Medikamente bei unspezifischen Kreuzschmerzen

In unserem zweiten Teil der Serie „Wenn der Rücken schmerzt“ wollen wir wissen, welche Rolle Medikamente im Kampf gegen Rückenschmerzen spielen – insbesondere bei unspezifischen Kreuzschmerzen.

Volkskrankheit Rückenschmerzen

Viele von uns kennen es: Ein stressiger Tag, eine unbedachte Bewegung oder auch nur ein fremdes Bett im Urlaub können oft zu unangenehmen Rückenschmerzen führen. Die meisten von uns wissen auch, dass man durch regelmäßige Übungen seinen Rücken gezielt stärken kann. Doch, mal ehrlich, wer hat dafür schon Zeit? Im Alltag kann man Kreuzschmerzen jedenfalls nicht brauchen – besonders nachts, wenn einem die Schmerzen den Schlaf rauben ist die Versuchung groß nach schmerzlindernden Medikamenten zu greifen. Doch bringen Medikamente bei Kreuzschmerzen überhaupt etwas?

Unspezifischer Rückenschmerz

Unspezifische Rückenschmerzen betreffen zunehmend mehr Menschen. Einer Studie zufolge schließen bis zu 85 Prozent der Deutschen zumindest einmal in ihrem Leben Bekanntschaft damit [1].

Bei rund einem Drittel der Betroffenen verschwinden die Schmerzen innerhalb von drei Monaten von allein. Zwei Drittel haben dieses Glück nicht und die Rückenschmerzen werden chronisch. Arbeitsplatzbezogene Risikofaktoren, sowohl körperlichen wie psychischen Ursprungs, ausgeprägtes Schon-und Angst-Vermeidungsverhalten oder auch Depressivität können das Risiko für eine Chronifizierung von Kreuzschmerzen erhöhen [1].

Es gibt eine Reihe von Behandlungsansätzen bei unspezifischen Rückenschmerzen. Im Mittelpunkt sollte dabei immer die aktive, körperliche Bewegung stehen – am besten unter Anleitung erfahrener Physiotherapeuten und – therapeutinnen. Ergänzend werden in bestimmten Fällen passive (z.B. Massagen) und für kurze Zeit auch medikamentöse Maßnahmen empfohlen [1]. Wie wirksam und sicher sind dabei Schmerzmedikamente – dieser Frage möchte ich in diesem Teil der Serie nachgehen.

Medikamente nur ergänzend

Eines gleich vorweg: Schmerzmittel bekämpfen nur die Symptome von unspezifischen Rückenschmerzen, nicht aber ihre Ursachen [1]!

Die Einnahme von Schmerzmedikamenten kann besonders bei längerer Anwendung mitunter mit schweren Nebenwirkungen verbunden sein. Aus diesen Gründen werden Schmerzmittel nur ergänzend zu nicht-medikamentösen Maßnahmen empfohlen: Bei akuten Rückenschmerzen (kürzer als 6 Wochen), damit die Betroffenen möglichst kein Schonverhalten entwickeln und ihre üblichen Aktivitäten wieder aufnehmen können [1]; bei chronischen Kreuzschmerzen, beispielsweise um den Schmerz zunächst zurückzudrängen, sodass therapeutische Bewegungsprogramme durchführbar sind [1].

Infrage kommen rezeptfreie und rezeptpflichtige Schmerzmittel, muskelentspannende Medikamente, Opiate, sowie in manchen Fällen auch Antidepressiva. Zwei Arten von Schmerzmitteln haben sich Autorenteams von Cochrane Reviews genauer angesehen. Ein Review untersuchte die sogenannten nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR), der andere das Schmerzmittel Paracetamol. Zu anderen Medikamenten, die bei Rückenschmerzen eingenommen werden, liegen leider keine aktuellen Cochrane Reviews vor.

NSAR – So kurz wie möglich, so wenig wie notwendig

Schmerzmittel aus der Gruppe der NSAR, wie Diclofenac, Naproxen und Ibuprofen, hemmen Symptome von Entzündungsprozessen wie Schmerz, Fieber oder Schwellungen. Wegen ihrer entzündungshemmenden Wirkung werden sie auch zur Rheumatherapie verwendet – daher die Bezeichnung „Antirheumatika“. NSAR sind in niedriger Dosis rezeptfrei in der Apotheke erhältlich. Doch das heißt nicht, dass diese harmlos sind.

Bei längerer Anwendung können diese Schmerzmittel zu einer Reihe von, mitunter auch schweren, Nebenwirkungen führen. Besonders Personen mit beeinträchtigter Nieren- und Leberfunktion sollten vor der Einnahme einen Arzt oder eine Ärztin um Rat fragen. Beispielsweise begünstigen diese Medikamente die Entstehung von Magengeschwüren und können zu Magenblutungen führen. Manchmal erhöhen sie auch das Risiko für bestimmte Herz-Kreislauferkrankungen [1].

Wegen der breiten Palette möglicher unerwünschter Wirkungen raten Experten und Expertinnen dazu, vor der Einnahme einen Arzt oder eine Ärztin um Rat zu fragen. Schmerzmittel sollten nur nach sorgfältiger Abwägung der Vor- und Nachteile und nur so lang wie unbedingt notwendig eingenommen werden [1].

NSAR bei Kreuzschmerzen – was sagt die Cochrane-Evidenz?

Eine Cochrane Review aus dem Jahr 2016 untersuchte die Wirksamkeit von NSAR bei chronischen, unspezifischen Rückenschmerzen [3]. Das Ergebnis ist ziemlich ernüchternd: Insgesamt zeigte sich, dass NSAR eine schmerzlindernde Wirkung bei chronischen, unspezifischen Rückenschmerzen bringen dürften; diese ist aber so minimal, dass sie für die meisten Betroffenen nicht spürbar sein dürfte.

Insgesamt wurden 13 Studien in den Systematischen Review einbezogen, sechs davon verglichen die Wirksamkeit von NSAR mit Scheinmedikamenten (Placebo). Somit wussten die Studienteilnehmerinnen und –teilnehmer und das Studienpersonal nicht, wer tatsächlich ein aktives Medikament und wer nur ein wirkstofffreies Präparat einnahm. Die insgesamt 4.807 Teilnehmerinnen und Teilnehmer litten seit mindestens drei Monaten an unspezifischen Schmerzen im unteren Rücken, also unter chronischen Kreuzschmerzen. Am Ende der Nachbeobachtungszeit von 13 bis 91 Tagen schaute das Autorenteam, ob die Kreuzschmerzen mithilfe von NSAR stärker gelindert wurden als durch die Scheinmedikation.

Sechs Studien verglichen NSAR mit einer Scheinmedikation. Personen, die NSAR einnahmen, hatten im Durchschnitt eine um 7 Punkte größere Schmerzreduktion auf einer Schmerzskala, die von 0 (= kein Schmerz) bis 100 (= stärkster Schmerz) geht, als jene, die Placebo einnahmen. Dieser Unterschied dürfte aber für die meisten schmerzgeplagten Personen nicht wahrnehmbar sein, da er recht klein ist. Zusätzlich ist dieses Ergebnis nicht solide abgesichert: Einige der zugrunde liegenden Studien haben nur wenige Personen beobachtet und sind von schlechter methodischer Qualität. Nach Ausschluss dieser Studien ergab sich auch rein rechnerisch kein statistisch signifikanter Vorteil zugunsten der NSAR mehr.

Ein ähnliches Ergebnis zeigte sich hinsichtlich des Studienziels „Krankheitsbedingte Beeinträchtigung“, das in vier randomisiert kontrollierten Studien mit 1161 Personen ermittelt wurde. Auch hier war die Qualität der Studien nicht gut und es bleibt fraglich, inwieweit sich eine durchschnittliche Verbesserung von 0,9 Punkten auf einer 24 Punkte umfassenden Skala im Alltag der Betroffenen auswirkt.

Interessanterweise klagten die Teilnehmenden aus der NSAR-Gruppe nicht häufiger über unerwünschte Wirkungen als jene aus der Placebo-Gruppe. Allerdings weisen die Autorinnen und Autoren darauf hin, dass die analysierten Studien klein waren und die Beobachtungszeiträume zu kurz, um v.a. längerfristige, schwere Nebenwirkungen adäquat erfassen zu können.

Insgesamt stufte das Autorenteam die Qualität der Evidenz für die Wirksamkeit von NSAR bei chronischen, unspezifischen Rückenschmerzen als niedrig ein.

Bei der Verwendung unterschiedlicher Arten von NSARs zeigten sich keine wesentlichen Unterschiede in der Wirkung. In drei der 13 eingeschlossenen Studien wurden jeweils zwei verschiedene Arten von NSARs verglichen, ohne dass Unterschiede in der Wirksamkeit ermittelt werden konnten. Eine eingeschlossene Studie untersuchte den Unterschied zwischen NSAR und zuhause durchgeführten körperlichen Übungen. Körperliche Einschränkungen, die durch die Kreuzschmerzen verursacht wurden, verbesserten sich durch Übungen stärker als durch NSAR, die Schmerzen waren in beiden Gruppen ähnlich.

Und Paracetamol?

Paracetamol ist eines der ältesten Schmerzmittel am Markt und wird meist zur Fieber- und Schmerzsenkung eingesetzt. Es ist nicht verschreibungspflichtig und ist für viele von Rückenschmerzen geplagte Personen die Antwort auf ihr Problem. Doch auch dieses Schmerzmittel ist mit Vorsicht zu genießen: Bei zu hoher Dosierung kann es die Leber schädigen und im schlimmsten Fall zu Leberversagen führen. Aus diesem Grund ist Paracetamol nicht für Personen mit Lebererkrankungen geeignet.

Was sagt die Cochrane-Evidenz?

Ein Cochrane Review aus dem Jahr 2016 hat Paracetamol bei akuten und chronischen Kreuzschmerzen unter die Lupe genommen [2]. Es wurden drei Studien mit insgesamt 1825 Personen, die an akuten oder chronischen Schmerzen des unteren Rückens litten, eingeschlossen. Von zwei Studien konnte das Autorenteam die Daten statistisch auswerten.

Bei akuten Kreuzschmerzen spricht das Ergebnis gegen einen Einsatz von Paracetamol: Diese schneidet nicht besser ab als ein Scheinmedikament (Placebo). Die übliche 4-Gramm Dosierung zeigte weder einen Effekt auf die Intensität der Schmerzen, noch auf krankheitsbedingte Beeinträchtigungen, noch auf die Lebensqualität der Betroffenen. Dieses Ergebnis basiert auf gut gemachten Studien. Allerdings wurden in den ausgewerteten Studien hauptsächlich Personen mittleren Alters (im Schnitt 44 Jahre) untersucht. Es bleibt also offen, wie die Sache bei älteren oder jüngeren Personen aussieht.

Hingegen unklar ist, ob Paracetamol Personen mit chronischen Kreuzschmerzen helfen kann. Hierzu konnte das Autorenteam keine einzige Studie identifizieren. Um dies zu klären, bedarf es weiterer Forschung.

Hinsichtlich der Nebenwirkungen verhält es sich ähnlich wie bei den NSAR. Personen, die Paracetamol einnahmen, berichteten ähnlich häufig von Nebenwirkungen, wie Personen, die nur ein Scheinmedikament einnahmen. Doch auch hier führt das Autorenteam an, dass zu wenige Daten vorliegen um längerfristige Auswirkungen von Paracetamol beurteilen zu können.

Übungen statt Tablette

Kontinuierliche, körperliche Aktivität ist das A und O für eine Verbesserung der Kreuzschmerzen. Auch wenn diese oft schwierig in den Alltag einzubauen sind und es nach einem anstrengenden Arbeitstag sehr viel Überwindung kostet, das Sofa gegen die Trainingsmatte einzutauschen – kann Bewegung allemal mehr gegen die unspezifischen Kreuzschmerzen ausrichten als eine schnell geschluckte Schmerztablette [1]. Was die Cochrane-Evidenz zu den verschiedenen körperlichen Aktivitäten gegen Kreuzschmerzen herausgefunden hat, erklären wir in unserem nächsten Blogbeitrag in dieser Serie.

Autorinnen: Dr. Claudia Christof, Dr. Barbara Nußbaumer-Streit

Quellen
[1] Nationale VersorgungsLeitlinie (2017)
NVL Nicht-spezifischer Kreuzschmerz Langfassung, 2. Auflage, Version 1, AWMF-Register-Nr.: nvl-007. Abgerufen am 01.07.2019 unter:
https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/nvl-007l_S3_Kreuzschmerz_2017-03.pdf

[2] Saragiotto u.a. (2016)
Saragiotto BT, Machado GC, Ferreira ML, Pinheiro MB, Abdel Shaheed C, Maher CG, Paracetamol for low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Jun 7;(6):CD012230. doi: 10.1002/14651858.CD012230.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD012230/full

[3] Enthoven u.a. (2016)
Enthoven WT, Roelofs PD, Deyo RA, van Tulder MW, Koes BW, Non-steroidal anti-inflammatory drugs for chronic low back pain. JAMA 2017; 317:2327–8
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD012087/full

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