Zu viel Medizin kann krank machen – Gemeinsam gut entscheiden gegen Überdiagnostik

Gewohntes zu hinterfragen ist oft nicht leicht, besonders in der Medizin nicht. Steile Hierarchien, Zeitmangel und fehlende Information verhindern oft nachhaltige Veränderungen. Die wären allerdings dringend notwendig, wie Studien zeigen. In Österreichs Gesundheitseinrichtungen wird viel gemacht, was bestenfalls unnötig, im schlimmsten Fall zum Nachteil von Patientinnen und Patienten ist. Und nicht zuletzt unser Gesundheitssystem finanziell belastet. Mit evidenzbasierten Methoden und in auch für Laien verständlicher Sprache informiert das Team der Initiative „Gemeinsam gut entscheiden – Choosing Wisely Austria“ darüber, welche Untersuchungen und Behandlungen mehr schaden als nützen.

Viel hilft viel?

Falls sie eine Frau sind, wann hatten Sie zuletzt einen Krebsabstrich zur Früherkennung von Gebärmutterhalskrebs – auch als PAP-Abstrich bezeichnet – beim Gynäkologen? Mit hoher Wahrscheinlichkeit ist das höchstens ein Jahr her. Das sagt zumindest die Statistik. Ein Test pro Jahr sei aber weder notwendig noch sinnvoll, sofern man nicht einer Hochrisikogruppe angehört, sagen Fachgesellschaften (1). 2016 wurde in einer Studie versucht, einen Überblick über risikoreiche und kostenintensive Untersuchungen bzw. Behandlungen zu geben, die unnötig häufig durchgeführt werden. Dabei wurde unter anderem der übermäßige Einsatz des PAP-Abstriches, in Österreich deutlich: In den Jahren 2012 und 2013 hatten insgesamt 124.582 Frauen einen Abstrich. 83.686 Frauen hatten zwei pro Jahr, fast 10.000 Frauen sogar fünf (1). Nicht eindeutige oder falsche Ergebnisse dieses Tests machen Angst und führen im schlimmsten Fall zu ungerechtfertigten Operationen. Das macht den PAP-Abstrich zu einem hervorragenden Beispiel für Überdiagnostik und Überbehandlung.

Noch weitreichendere Folgen können ungerechtfertigte chirurgische Eingriffe haben. Was sein muss, muss sein und was raus muss, muss raus – sollte man meinen. Was als notwendig erachtet wird, hängt aber nicht nur vom Gesundheitszustand, sondern in entscheidendem Maße auch vom Wohnort ab. Am Beispiel Rückenschmerzen veröffentlichte die Bertelsmann Stiftung in Deutschland eine Studie, die untersuchte, wie häufig Patientinnen und Patienten in welchen Teilen des Landes auf dem OP-Tisch landen – mit ein und derselben Diagnose. Sie zeigt ein wenig einheitliches Bild. In manchen Regionen wurde bei derselben Erkrankung dreizehnmal häufiger operiert als in anderen (2). Sollte es nicht allgemein gültige, objektive Leitlinien geben, die auf dem aktuellsten medizinischen Wissen aufbauen und darstellen was das Beste für Patienten ist?

Ein komplexes Problem

Meistens gibt es sie und sie werden nicht ausreichend gut kommuniziert. Manchmal sind sie aber auch schwammig formuliert, widersprüchlich oder sie fehlen ganz. Allzu oft entscheiden aber auch der „Hausbrauch“ eines Krankenhauses oder die persönlichen Vorlieben des Arztes oder der Ärztin über die Behandlung. Bei genauerer Betrachtung ist das Problem jedoch noch viel komplexer: Oft sind Ärztinnen und Ärzte gezwungen, dem Druck seitens der Patientinnen und Patienten nachzugeben, die sich bestimmte Behandlungen wünschen. Ein Beispiel sind Antibiotika beim meist viral verursachten grippalen Infekt. Die Zeit zu erklären, warum diese nicht wirken fehlt leider oft im Klinikalltag. Und nicht zuletzt spielt auch die Angst vor Behandlungsfehlern seitens der Medizinerinnen und Mediziner eine Rolle.

Aus diesen Problemen heraus entstand 2017 die Initiative „Gemeinsam gut entscheiden – Choosing Wisely Austria“. In Zusammenarbeit mit Österreichischen Fachgesellschaften werden die fünf wichtigsten Empfehlungen des jeweiligen Fachgebietes von Expertinnen und Experten ausgewählt. Das geschieht im demokratischen Delphi-Verfahren und wird so lange wiederholt, bis man sich auf die fünf wichtigsten Empfehlungen geeinigt hat. Das Team aus Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftlern von „Gemeinsam gut entscheiden – Choosing Wisely Austria“ prüft diese anschließend auf ihre Verlässlichkeit und belegt sie mit Zahlen und Fakten. Dadurch entstehen am Ende übersichtliche Top-5 Listen. Diese sollen auch für Laien verständlich sein und Ärztinnen und Ärzten dabei unterstützen, ihre PatientInnen zu informieren. Die Top 5 der Geriatrie und die Top 5 der Allgemeinmedizin sind schon fertig gestellt und als Broschüren und im Internet verfügbar, weitere Fachgebiete folgen.

Vorbild von „Gemeinsam gut entscheiden“ ist die Initiative Choosing Wisely in den USA, die inzwischen schon 18 andere Länder zu ähnlichen Initiativen inspiriert hat.

Die Top-5 Listen und mehr Informationen zur Initiative gibt’s auf www.gemeinsam-gut-entscheiden.at.

 

Text: Dr. Jana Meixner


Dr. Jana Meixner ist Medizinerin und Medizinjournalistin und arbeitet am Department für Evidenzbasierte Medizin und Klinische Epidemiologie an der Donau-Universität Krems in Österreich.

 

 

Gemeinsam Gut Entscheiden in der Schweiz und in Deutschland

In der Schweiz wurde 2017 ein Trägerverein „smarter medicine – Choosing Wisely Switzerland“ gegründet, mit dem Ziel neben der Veröffentlichung von Listen unnötiger Behandlungen auch frühzeitige Behandlungsplanung, interprofessionelle Absprachen zwischen ärztlichen, therapeutischen und pflegerischen Leistungserbringern und die Information der Öffentlichkeit zu fördern. Mehrere medizinische Fachgesellschaften haben bereits Top-5-Listen seit der Gründung des Trägervereins mit unnützen Behandlungen in ihrem Fachbereich veröffentlicht und weitere folgen laufend. Zudem hat «smarter medicine – Choosing Wisely Switzerland» im Oktober 2018 eine breite Kampagne für Patientinnen und Patienten lanciert.
Text: Annegret Borchard

In Deutschland wurde im Jahr 2015 eine Ad Hoc Kommission zum Thema „Gemeinsam Klug Entscheiden“ von der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften oder AWMF gegründet. Die Arbeitsgemeinschaft zielt auf eine Verbesserung der Versorgungsqualität durch ausgewählte Empfehlungen zu prioritären Themen ab und betont unter anderem die bessere Entscheidungsfindung von Arzt und Patient und die gemeinsame fach- und berufsgruppenübergreifende Versorgung. Hierfür stellt sie Patienten oder Versorgungsaspekte zu Erkrankungen in den Mittelpunkt, und nicht die Fachgebiete. Ebenfalls stützt die Kommission die Professionalisierung von Ärzten und die Befähigung von Patienten, besser an der partizipativen Entscheidungsfindung teilzuhaben.
Text: Andrea Puhl

1. Sprenger M, Robausch M, Moser A. Quantifying low-value services by using routine data from Austrian primary care. European Journal of Public Health. 2016;26(6):912-6.
2. Faktencheck Rücken. Rückenschmerzbedingte Krankenhausaufenthalte und operative Eingriffe: Bertelsmann-Stiftung; 2017 [117]. Available from: https://www.bertelsmann-stiftung.de/fileadmin/files/BSt/Publikationen/GrauePublikationen/VV_FC_Rueckenoperationen_Studie_dt_final.pdf.

Bewegungsübungen verhindern Stürze bei älteren Menschen – aber gilt dies für alle Übungsarten?

In diesem Blog-Beitrag schreibt Cochrane-Reviewgruppen-Leiterin und Review-Autorin Helen Handoll über neue Evidenz, dass Bewegung Stürze bei älteren Menschen verhindern kann, und was dies für ihre Mutter und andere ältere Menschen wie sie bedeuten könnte.

Für meine Mutter gibt es viele Gelegenheiten zu stürzen. Sie hat mittlerweile auch aufgehört, auf Leitern zu steigen. Ansonsten aber führt sie ein aktives Leben mit der Entschlossenheit, unabhängig zu bleiben und in ihrem eigenen Haus mit einem herrlichem Garten zu leben. Jedes Mal, wenn sie hinfällt, trifft es mich in’s Herz…

Jedes Mal fällt sie an einem anderern Ort und wegen einer anderen Ursache. Es wird außerdem immer schwieriger für sie, wieder auf die Beine zu kommen. Auch das Aufstehen ist problematisch, weswegen das Handy, auf dessen Anschaffung mein Bruder bestanden hat, bereits mehrere Male zum Einsatz kam. Es hat einige spektakuläre Blutergüsse gegeben, aber auch ernsthaftere Verletzungen. Darunter ein Wirbelbruch, der über mehrere Wochen sehr schmerzhaft und einschränkend war.

Kleiner Teil vom Garten meiner Mutter

Meine Mutter gehört zu den Millionen älterer Menschen – darunter mehr Frauen als Männer – die weltweit jedes Jahr stürzen. Die Folgen von Stürzen stellen ein bedeutsames Gesundheitsproblem dar. In einem von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) im Jahr 2018 erstellten Informationsblatt wird geschätzt, dass jährlich über 37 Millionen Stürze bei Erwachsenen und Kindern so schwerwiegend sind, dass sie medizinisch versorgt werden müssen. Stürze älterer Menschen können auch tödlich ausgehen; weitaus häufiger jedoch sind sie zumindest lebensverändernd, indem sie zu einer größeren Abhängigkeit, zu selbst- oder von anderen auferlegten Einschränkungen von Aktivitäten aus Angst vor weiteren Stürzen und zu vermehrter Gebrechlichkeit und Behinderung führen. Diese Veränderungen können den Umzug in ein Pflegeheim zur Folge haben, weswegen die Vermeidung von Stürzen bei älteren Menschen eine Priorität für das öffentliche Gesundheitssystem und der Fokus umfangreicher Forschungsaktivitäten hat.

Neue Evidenz für die Prävention von Stürzen durch Bewegungsübungen

Ein neuer Cochrane Review (Sherrington 2018) wurde vor kurzem veröffentlicht, der sich mit den Wirkungen von „Bewegung zur Verhinderung von Stürzen bei älteren Menschen“ beschäftigt.
Der Review liefert Evidenz von hoher Vertrauenswürdigkeit dafür, dass man durch gut konzipierte Bewegungsprogramme die Gesamtzahl von Stürzen pro Jahr (die Sturzrate) um fast ein Viertel sowie die Zahl älterer Menschen, die einmal oder mehrmals stürzen, um fast ein Sechstel reduzieren kann.

Dass Bewegungsübungen Stürze reduzieren war bereits durch einen früheren Cochrane Review bekannt, der die Evidenz für sämtliche Maßnahmen zur Sturzprävention, einschließlich Bewegungsübungen, für die gleiche Zielgruppe zusammenfasste (Gillespie 2012). Die Erkenntnisse, die aus der sorgfältigen Kategorisierung der in den 108 eingeschlossenen Studien untersuchten Bewegungsprogramme gewonnen werden konnten, sind neu. 81 von ihnen verglichen ein Bewegungsprogramm mit einer Kontrollmaßnahme (mit keiner Maßnahme oder einer Maßnahme, bei der davon ausgegangen wird, dass sie die Zahl von Stürzen nicht reduziert).

Auf Grundlage der Studien gelangten die Autoren* zu der Schlussfolgerung, dass wirksame Bewegungsprogramme solche sind, die hauptsächlich Gleichgewichts- und Funktionstraining oder Kombinationen unterschiedlicher Übungsformen beinhalten (typischerweise Gleichgewichts- und Funktionstraining verbunden mit Krafttraining). Möglicherweise kann auch Tai Chi Stürze verhindern.

Die auf wenigen Studien basierende Evidenz zu Übungsprogrammen, die vorwiegend aus Krafttraining, Tanz oder Gehen bestehen, war nicht eindeutig. Es gab keine Studien in denen Übungsprogramme, die vorwiegend aus Beweglichkeits- oder Ausdauerübungen bestehen, mit einer Kontrollmaßnahme verglichen wurden.

Was sagt die Evidenz darüber hinaus noch aus?

Weitaus weniger Studien untersuchten Ergebnisse, die über den eigentlich Sturz hinausgehen, wie zum Beispiel die Zahl von Personen, die Stürze erleiden, und dann medizinisch versorgt werden müssen. Das wurde insgesamt unzureichend dokumentiert. Jedoch war insbesondere die begrenzte Evidenz für unerwünschte Ereignisse von Bewegungsprogrammen ermutigend. In 14 der 27 Studien, die über unerwünschte Ereignisse berichteten, traten keine dergleichen auf, und die in den übrigen Studien berichteten Ereignisse waren generell harmlos und auf das Muskelskelettsystem begrenzt. Es traten nur zwei schwerwiegende Ereignisse (eine Stressfraktur des Beckens und ein Eingeweidebruch (Hernie)).

Eine weitere wichtige Botschaft dieses Reviews ist die allgemeine Anwendbarkeit der Ergebnisse auf ältere, mit oder ohne Unterstützung selbstständig lebende, Menschen. Zu den wenigen Ausnahmen gehören kürzlich aus dem Krankenhaus entlassene Menschen, die eine Rehabilitation durchführen (hierzu gab es nur sehr wenige Studien) sowie Menschen mit spezifischen Krankheitsbildern wie Schlaganfällen oder der Parkinson-Krankheit (diese sind in anderen Arbeiten begutachtet). Bemerkenswert ist zudem, dass die Evidenz größtenteils aus Studien stammt, die in Ländern mit einem hohen oder mittleren Einkommen durchgeführt wurden. Weiterhin ermittelte der Review, dass Bewegungsübungen die Zahl von Stürzen unabhängig davon reduzierte, ob eine Person vorab ein hohes Sturzrisiko hatte oder nicht. Personen mit einem höheren Risiko profitieren aber wahrscheinlich absolut gesehen mehr.

In der folgenden Tabelle, die sich auf Daten des Reviews bezieht, ist das veranschaulicht. Die Daten zeigen, dass Bewegungsübungen jährlich schätzungsweise zu 139 weniger Stürzen je 1000 älteren Menschen in der Allgemeinbevölkerung führen. Bei Personen mit einem hohen Sturzrisiko reduzieren sich die Stürze nahezu um die Hälfte.

Welche Art, Durchführungsform oder Dosierung?

Wie zuvor bereits berichtet identifizierte der Review gute Evidenz für die Wirksamkeit von drei Arten von Bewegungsübungen. Er ermittelte zudem, dass Bewegungsprogramme unabhängig davon, ob sie einzeln oder in Gruppen ausgeführt oder nach Anleitung durch eine medizinische oder nicht-medizinische Fachkraft durchgeführt werden, wirksam sind. Diese Ergebnisse basieren jedoch auf Beobachtungsdaten auf der Basis von Subgruppenanalysen. Es gab nicht genügend Studien, die die verschiedenen Durchführungsformen oder Dosierungen direkt miteinander verglichen, um zu diesen eine Aussage machen zu können.

Die Dauer von Bewegungsprogrammen ist vielleicht ein weiterer bedenkenswerter Aspekt. Die Dauer der meisten Bewegungsprogramme in den eingeschlossenen Studien betrug 12 oder mehr Wochen; in fast einem Drittel der Studien betrug sie ein Jahr oder länger. Auf den Einzelnen bezogen müssen Bewegungsübungen jedoch kontinuierlich durchgeführt werden, um wirksam zu sein. Die Review-Autoren regen daher an, dass Bewegungsübungen ein Bestandteil „lebenslanger Aktivität zur Maximierung der körperlichen Leistungsfähigkeit im Alter“ sein sollten. Es scheint, dass man nicht früh genug damit anfangen kann.

Was heißt das nun für meine Mutter?

Wir sprachen über all dies, nachdem sie mir einige Fotos von ihrem Garten geschickt hatte. Sie erzählte mir, dass ihr Physiotherapeut ihr nach ihrem letzten Sturz ein paar weitere Übungen gezeigt hat um ihre täglichen Übungen zu ergänzen. Bei einigen dieser Übungen zeigte sich jedoch, dass sie für sie nicht umsetzbar waren . Nach mehreren Versuchen hatten sie und der Physiotherapeut sich lachend auf eine Bank gesetzt, was mir ein Erfolg der ganz eigenen Art zu sein scheint. Zudem aber ist es ein Vorwand, ein von ihr gemaltes Bild beizufügen, welches für diesen Anlass umbenannt wurde.

„Coming up Daisies”(„aufkommende“ Gänseblümchen) – in Öl von Sue Handoll

Text: Helen Handoll

Aus dem Englischen übersetzt von Cordula Braun und Andrea Puhl:
Zur Cochrane Special Collection zur Falls Prevention 

*Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen gelten gleichermaßen für beiderlei Geschlecht.

1.8 Mehr ist nicht notwendigerweise besser

Dies ist der Achte einer Reihe von über 30 Blog-Artikeln, der sich auf die Schlüsselkonzepte zur besseren Bewertung von Aussagen zu Behandlungen bezieht, die vom IHC-Projekt (Informed Health Choices) entwickelt wurden. Jeder Blog-Artikel erklärt eines dieser Schlüsselkonzepte, um Aussagen zu Wirkungen von Behandlungen besser verstehen und einordnen zu können.

Es erscheint logisch zu denken, dass wenn eine Behandlung wirksam ist, ein Mehr dieser Behandlung eine noch bessere Wirkung hat. Wenn es jedoch um Behandlungen geht, kann es tatsächlich ein „zu viel des Guten“ geben. Denn das richtige Maß für eine Behandlung zu finden, ist wie die richtige Wassertemperatur in der Dusche einzustellen…

Zu wenig Behandlung – und das Gesundheitsproblem wird nicht behoben; – man fühlt sich genauso unwohl wie unter einer kalten Dusche. Durch zu viel Behandlung kann man hingegen einen Schaden erleiden – so wie man sich unter einer zu heißen Dusche verbrühen kann. Genau die richtige Menge an Behandlung und das Problem kann verschwinden – es geht einem besser. Genau wie unter einer Dusche mit der richtigen Wassertemperatur.

Antihistamine

Leider ist ein Zuviel an Behandlung manchmal problematischer als sich unter der Dusche zu verbrühen. Orale Antihistamine können zum Beispiel zur Behandlung einer saisonalen allergischen Rhinitis, auch bekannt als Heuschnupfen, wirksam sein. Die Einnahme der richtigen Menge, also die richtige Dosierung und Dauer der Behandlung wie vom Arzt oder Apotheker verordnet bzw. gemäß der Anweisung in der Packungsbeilage können den Juckreiz der Augen lindern und bei einer verstopften Nase helfen [1][2].

Aber mehr davon einzunehmen kann gefährlich sein. Die Einnahme von zu vielen Antihistaminen kann zu Herzproblemen führen und die Koordination beeinflussen [3]. In schwerwiegenden Fällen können die daraus resultierenden Herzprobleme sogar tödlich sein [4]. Und genau deshalb ist es so wichtig, Behandlungen zu testen. Wenn Antihistamine niemals klinische Studien durchlaufen hätten, wüsste man nicht, welche Dosen nützlich und welche schädlich sind.

Vitamine

Was ist mit anderen Produkten, die keine Arzneimittel sind? Beispielsweise Vitamine – sie sind für die normale Funktion unseres Körpers unerlässlich. Aber macht es Sinn Vitaminpräparate einzunehmen und kann man davon auch zuviel zu sich nehmen?
Nach der Prüfung der dafür vorliegenden Evidenz durch das Scientific Advisory Committee on Nutrition (SACN) rückte Vitamin D besonders ins Licht der Aufmerksamkeit [5]. Der Review legt nahe, dass bei einigen Personen eine Nahrungsergänzung mit Vitamin D nötig ist, um sicherzustellen, dass ihre Knochen und Muskeln bestmöglich versorgt werden. Ein vor Kurzem veröffentlichter Cochrane Review ergab, dass eine Nahrungsergänzung mit Vitamin D wahrscheinlich die Anzahl schwerer Asthmaanfälle reduziert, wenn sie ergänzend zur normalen Asthmamedikation eingenommen wird [6].

Wie bei Arzneimitteln kann man auch bei Vitaminpräparaten zu viel einnehmen. Ein Zuviel an Vitamin D kann im Laufe der Zeit dazu führen, dass sich zu viel Kalzium im Blut anreichert. Dies kann die Knochen eher schädigen als ihnen nützen. Ein hoher Kalziumspiegel kann auch das Herz und die Nieren schädigen [7].

Brustkrebs

Die Ansicht, das ein Mehr an Behandlung besser sei, hat dazu geführt, dass viele Patientinnen mit Brustkrebs eine Behandlung erhalten haben, die einen vermeidbaren Schaden verursacht[8]. In den Anfangszeiten der Brustkrebsbehandlung glaubten Ärzte, dass sich der Krebs langsam von einem Ort zu einem anderen ausbreitet. Durch die operative Entfernung eines größeren Bereichs um die Brust, so dachten sie, wäre die Operation erfolgreicher. Einige Chirurgen gingen sogar soweit, auch die Eierstöcke der Patientin und manchmal sogar Arme auf derselben Seite wie der Brusttumor zu entfernen, nur weil sie dachten, je mehr man operativ entfernte, desto besser.

Dank der Forschungen, die seither durchgeführt wurden, weiß man nun, dass diese entstellenden Operationen unnötig und weniger extreme Behandlungen wirksam sind. Die „Mehr-ist-besser“-Mentalität hat aber wahrscheinlich dazu geführt, dass sich diese Erkenntnis aus der Evidenz nur langsam durchgesetzt hat, denn noch 2003 wurden in Japan 150 radikale Brust-OPs durchgeführt. Es ist wichtig, dass sich die im Gesundheitswesen Tätigen und die Öffentlichkeit gleichermaßen der Gefahren der „Mehr-ist-besser“-Mentalität bewusst sind, um unnötigen Schaden zu vermeiden.

Wie die oben stehenden Beispiele eindrücklich zeigen, ist es von großer Bedeutung, genau zu wissen, welche Dosierung und Dauer einer Behandlung benötigt wird. Das Testen von Behandlungen ermöglicht es uns festzustellen, welche Menge für eine gute Wirkung benötigt wird und dabei den Schaden einer zu großen Menge zu vermeiden. Es ist wichtig, sich stets dessen bewusst zu sein, dass die Steigerung der Dosis oder des Umfangs einer Behandlung häufig die Schäden vermehrt, ohne den Nutzen zu erhöhen.

Text: Ed Walsh

Übersetzt von: Brita Fiess

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Klicken Sie hier für weitere Lernmaterialien, die erläutern, weshalb „mehr nicht notwendigerweise besser ist“.

Sie finden die weiteren Blog-Artikel dieser Reihe unter den Tags: #Schlüsselkonzepte #Key Concepts

1.7 Achten Sie auf bestehende Interessenkonflikte

Dies ist der siebte einer Reihe von über 30 Blog-Artikeln, der sich auf die Schlüsselkonzepte zur besseren Bewertung von Aussagen zu Behandlungen bezieht, die vom IHC-Projekt (Informed Health Choices) entwickelt wurden. Jeder Blog-Artikel erklärt eines dieser Schlüsselkonzepte, um Aussagen zu Wirkungen von Behandlungen besser verstehen und einordnen zu können.

Interessenkonflikte sind im Gesundheitswesen ein ziemlich heißes Eisen. Man geht mit diesem Problem häufig zu leicht, zu ignorant oder einfach zu unbekümmert um. Was sind eigentlich Interessenkonflikte und weshalb stellen sie ein Problem dar?
Wo genau liegt hier die Gefahr?

Interessenkonflikte sind „Umstände, die ein Risiko dafür darstellen, dass ein fachliches Urteil oder entsprechende Handlungen oder Maßnahmen bezüglich eines primären Interesses, durch ein sekundäres Interesse unangemessen beeinflusst werden.“ Unser primäres Interesse – als zukünftig im Gesundheitswesen Tätige – muss es sein, die besten Entscheidungen bezüglich von Behandlungen zu treffen. Dies erfordert von uns: 1) die beste verfügbare wissenschaftliche Evidenz; 2) die Wünsche unserer Patienten; 3) unser klinisches Urteil zu berücksichtigen. Ein „Desinteresse“ (d.h. kein Einfluss durch Überlegungen, die einem persönlichen Vorteil dienen) ist das Kennzeichen guter Forschung und Praxis.

Dennoch können zahlreiche Faktoren das Urteil eines Wissenschaftlers* oder Arztes beeinflussen, und es ihm erschweren, unparteiisch zu bleiben. Hierzu zählen beispielsweise das Einkommen, Belohnungen oder Geschenke von Pharmaunternehmen oder Sponsoren von Arzneimitteln und Medizinprodukten. Karriereaussichten und Macht können ebenfalls Quelle von Interessenkonflikten sein. Interessenkonflikte müssen nicht immer konkreter Natur sein. Sie können auch aus Verpflichtungen, Dankbarkeit, Respekt, Loyalität, Ideologien, politischen oder religiösen Anschauungen entstehen. Sämtliche dieser Gründe sind problematisch, da sie die Entscheidungen, die Wissenschaftler und Ärzte treffen, beeinflussen können. Und dies kann Patienten schaden.

Interessenkonflikte können zu einer verzerrten Evidenzbasis führen

Interessenkonflikte können zu Bias oder systematischer Verzerrung von Sponsoren (Firmen, die Studien sponsern) und/oder von Wissenschaftlern führen. Es gibt unzählige Arten, wie Entscheidungen zum eigenen Vorteil getroffen werden können. Dies kann vom offenen Betrug bis hin zu einer subtileren, unbewussten tendenziösen Verzerrung reichen. Tatsächlich können voreingenommene Wissenschaftler – ob absichtlich oder unabsichtlich – andere Arten von Bias (systematische Verzerrung) dazu nutzen, ihre persönlichen Interessen zu verfolgen. Zu den anderen Arten von Bias zählen bspw.: 1) Durch das Studiendesign bedingtes Bias (die Studie ist hier zugunsten der Behandlung des Sponsors aufgebaut); 2) Analysebedingtes Bias (die Analysemethoden werden zugunsten der Behandlung des Sponsors gewählt); 3) und/oder Verzerrungen in der Berichterstattung („Reporting-Bias“: hier ‚verdreht‘ der Forscher die Ergebnisse einer Studie, um den Nutzen einer Behandlung hervorzuheben, bzw. er verharmlost evtl. mögliche Schäden).

Voreingenommene Sponsoren oder Wissenschaftler veröffentlichen ihre Studie eventuell auch gar nicht, wenn ihre Ergebnisse eine bestimmte Behandlung nicht in einem günstigen Licht erscheinen lassen. Wenn man bedenkt, dass häufig sowieso eine beträchtliche Unsicherheit hinsichtlich der vorteilhaftesten Behandlung besteht, können bestehende Interessenkonflikte hier durchaus noch mehr Verwirrung stiften.

Die Geständnisse eines finnischen Medizinstudenten

Als ich Medizin studierte, spendierte mir ein Pharmaunternehmen einige nette Abendessen und Frühstücke. Jetzt nehme ich diese Einladungen nicht mehr an. Ich spüre, dass dies ein unnötiges und schreckliches Geschäftsmodell ist.

Die Begleitvorträge drehten sich um das Unternehmen und einige seiner Produkte. Eine Unternehmensvertreterin forderte uns auf, Aktien des Unternehmens zu kaufen. Ein großes Verkaufsargument war, dass das Unternehmen finnisch ist. Sie versuchte, an unseren Patriotismus zu appellieren. Die Unternehmensvertreterin versuchte also nicht nur, eine finanzielle Verflechtung über Aktien und Anteile zu schaffen, sondern wollte uns auch davon überzeugen, dass auch das Land, in dem eine Behandlung erfolgt, für uns von Bedeutung sein sollte. Ein weiterer Interessenkonflikt.

Zu dem damaligen Zeitpunkt erschien es mir nicht so falsch, Essenseinladungen und kostenlose Proben anzunehmen. Aber letztlich zahlen hierfür die Patienten.
Den kritischsten Blickwinkel zu dieser durchaus üblichen Praxis teilte ein Ausbilder in der Klinik, der warnte, dass „es keine kostenlosen Mahlzeiten gäbe“. Viele Menschen könnten sich hier jedoch die Frage stellen: Wie genau richtet all dies einen inakzeptablen Schaden an?

Nun, was mein Ausbilder damit meinte, war: Indem man an solchen Veranstaltungen teilnimmt, ermöglicht man es Marketing-Profis mit offensichtlichen Interessen, die eigenen Emotionen und Erinnerungen zu manipulieren, wenn doch das eigentliche Interesse nur die eigenen Patienten sein sollten. Das Ziel solcher Veranstaltungen ist deutlich: wir sollen dem Produkt oder den Produkten des Unternehmens gegenüber positiv eingestellt sein. Wir sollten jedoch ihrem Produkt gegenüber nur dann positiv eingestellt sein, wenn in einem fairen, systematischen Review Evidenz Wirksamkeit zeigen konnte, und es sich somit um ein nützliches Produkt handelt!

Wenn man das Ganze nun in einen größeren Rahmen stellt, fährt die Pharmaindustrie ihre Marketing-Strategie auf verschiedensten Wegen. Und die Unternehmen werden für ihre illegalen Marketing-Praktiken häufig bestraft.

Welche Evidenz liegt vor?

Wie kann man nun eigentlich wissen, ob die Evidenzbasis durch Interessenkonflikte verzerrt wird, inwiefern Interessenkonflikte die Entscheidungsfindung beeinflussen, und welche Auswirkungen das möglicherweise haben kann? Kurz gesagt, die Evidenz zeigt uns, dass:

Eine Finanzierung durch die Industrie in der Forschung mit industriefreundlichen Schlussfolgerungen verbunden ist (das heißt, bei Studien, die von der Industrie finanziert werden, ist es wesentlich wahrscheinlicher, dass ihre Schlussfolgerungen zugunsten des Arzneimittels oder des Medizinprodukts ausfallen, als es bei Studien der Fall ist, die nicht von einem Sponsor finanziert werden).
Industrie-finanzierte Studien unterliegen häufiger Beschränkungen bei der Veröffentlichung und beim Teilen von Daten als unabhängige Studien.
Ein systematischer Review von Werbeanzeigen von Pharma-Unternehmen in medizinischen Fachzeitschriften ergab, dass in einigen dieser Werbeanzeigen für pharmazeutische Produkte irreführende und mehrdeutige Behauptungen aufgestellt wurden. Wenn Informationen zu Risiken genannt wurden, wurden in diesen Werbeanzeigen meist nur die relativen Reduktionen des Risikos (und nicht die absoluten Risikoreduktionen) aufgeführt. Dies ist irreführend.
• In einer Studie wurde der Zusammenhang zwischen Zahlungen der Industrie an Ärzte und das Verschreibungsverhalten bei Marken-Statinprodukten im Vergleich zu generischen Statinen zur Senkung des Cholesterinspiegels untersuchte. Hierbei zeigte sich, dass Zahlungen durch die Industrie mit einer höheren Anzahl an Verschreibungen der Marken-Statinprodukte verbunden waren. Das heißt, je höher die Zahlungen an die Ärzte seitens der Firmen waren, desto mehr Marken-Statin verschrieben die Ärzte.
• Einige Verfasser klinischer Leitlinien dachten, dass ihre eigenen Verbindungen (zum Beispiel zu Pharmaunternehmen), insbesondere die ihrer Co-Autoren, einen Einfluss auf die Entwicklung von Richtlinien haben.

Hier könnten endlos weitere Beispiele für Studien aufgezählt werden, bei denen Interessenkonflikte die Evidenzbasis verzerren und die Entscheidungsfindung im Gesundheitswesen beeinflussen. Letztlich sollten wir alle darauf achten, dass wir nicht von Behauptungen von Personen mit Interessenkonflikten fehlgeleitet werden.

Text: Eero Teppo

Übersetzt von: Brita Fiess

Literaturhinweise

Klicken Sie hier für weitere Lernmaterialien, die das Schlüsselkonzept 1.7 verdeutlichen. Achten Sie auf bestehende Interessenkonflikte.

Sie finden die weiteren Blog-Artikel dieser Reihe unter den Tags: #Schlüsselkonzepte #Key Concepts

*Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die gleichzeitige Verwendung geschlechtsspezifischer Sprachformen verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen gelten gleichermaßen für alle Geschlechter.

Übermedikation bei älteren Menschen

Viele ältere Menschen nehmen täglich bis zu neun Medikamente ein. Diese können jedoch nicht nur zur Heilung beitragen, Schmerzen lindern oder die Lebensqualität der Betroffenen verbessern, sondern auch zu unerwünschten Wirkungen führen. In der Schweiz soll ein neues Programm der Stiftung Patientensicherheit Schweiz Abhilfe schaffen. Auch die wissenschaftlichen Ergebnisse eines aktualisierten Cochrane Review sollen in das Programm einfließen.

Je älter Menschen werden, umso mehr Medikamente nehmen sie ein – oftmals bis zu neun verschiedene pro Tag. Einige davon sind nicht wirklich notwendig und es kommt zur sogenannten Übermedikation. Dieses Problem wird mittlerweile international mit verschiedenen Massnahmen angegangen. So auch in der Schweiz: Im Rahmen des Programms „progress! Sichere Medikation in Pflegeheimen“ der Stiftung Patientensicherheit Schweiz sollen in ausgewählten Alters- und Pflegeheimen in den kommenden zwei Jahren verschiedene Abläufe optimiert werden, beispielsweise rund um die Medikationsverordnung und Therapieüberwachung. Dabei soll die Zusammenarbeit zwischen Ärzten*, Pflegenden und Apothekern gestärkt werden. Dafür sollen Hilfsmittel, wie beispielsweise eine Liste mit Medikamenten, welche möglicherweise mehr schaden als nutzen, eingesetzt und die Fachpersonen geschult werden. Bewährte Maßnahmen sollen dann in konkrete Handlungsempfehlungen einfließen.

Auswirkungen einer Übermedikation

Auch wenn Medikamente grundsätzlich natürlich sinnvoll sind, um Krankheiten zu heilen, Schmerzen zu lindern oder die Lebensqualität der Betroffenen zu verbessern, sind sie – insbesondere bei älteren Menschen – auch mit vermehrten unerwünschten Wirkungen verbunden. Diese entstehen oftmals dann, wenn mehrere Medikamente gleichzeitig für unterschiedliche chronische Krankheiten eingenommen werden. Ältere Menschen leiden häufig an mehreren Krankheiten, so dass sie eine Vielzahl an Medikamenten gleichzeitig einnehmen. Oftmals werden die Medikationspläne aber nicht aufeinander abgestimmt, obwohl zwischen den einzelnen Medikamenten Wechselwirkungen auftreten können. Wenn der Arzt diese nicht als solche erkennt, besteht die Gefahr, dass zur Behandlung der Nebenwirkung weitere Medikamente verschrieben werden. „Je mehr Medikamente eingenommen werden, umso mehr Nebenwirkungen treten auf“, sagt Liat Fishman, Leiterin des Projekts “progress! Sichere Medikation in Pflegeheimen“ der Stiftung Patientensicherheit Schweiz. Es entsteht eine sogenannte Verschreibungskaskade.

Physiologische Besonderheiten älterer Menschen

Der veränderte Stoffwechsel von älteren Menschen begünstigt ohnehin schon das Auftreten von Nebenwirkungen: Sie bauen Medikamentenwirkstoffe langsamer ab und sammeln diese im Körper an. Zudem vermindert sich die Leistung der Nieren, so dass Medikamente langsamer aus dem Körper ausgeschieden werden. Viele Medikamente sind daher bei älteren Menschen nur in geringerer Dosierung oder über einen kurzen Zeitraum geeignet oder sollten nur in Ausnahmefällen verschrieben werden. Zu diesen „potenziell inadäquaten Medikamenten“ zählen insbesondere Psychopharmaka wie Neuroleptika und Benzodiazepine. Diese Medikamente können zu Verwirrtheit, Stürzen und kognitiven Defiziten, Abhängigkeit und sogar zum vorzeitigen Tod führen. Nichtsdestotrotz nehmen Patienten diese Medikamente häufig länger als eigentlich empfohlen ein.

Mögliche Abhilfen

Eine Übermedikation kann verhindert werden, wenn die Haus- oder Heimärzte die Medikamente sorgfältig und regelmäßig überprüfen und eventuell anpassen. Dabei ist es wichtig zu bestimmen, warum ein Medikament überhaupt verschrieben wurde und ob die Dosierung nach wie vor angemessen ist. Manch ein Arzneimittel kann durch eine verträglicher Alternative ersetzt oder sogar ganz abgesetzt werden, wenn es nicht mehr zwingend notwendig ist. Dabei kann ein Entscheidungsdiagramm helfen. Doch auch mit solchen Hilfsmitteln ist das gar nicht so einfach: „Die Überprüfung der individuellen Medikamentenliste ist komplex und aufwendig. Oftmals fehlt die Zeit in der Arztpraxis oder im Pflegeheim,“ weiss Liat Fishman. Aus Sicht der Patientensicherheit müsste der Zusatzaufwand für eine strukturierte Medikamentenüberprüfung vergütet werden. Je nach Situation kann sie bis zu einer Stunde dauern. Häufig ist es schon zeitaufwändig, überhaupt die vollständige aktuelle Medikation eines Patienten in Erfahrung zu bringen. Beispielsweise dann, wenn beim Eintritt in ein Pflegeheim keine oder nur eine unvollständige Medikationsliste vorliegt, diese veraltet ist, unklare Verordnungen vorliegen oder der Patient nicht genau Bescheid weiß. „Auch müsste bei der Medikamentenüberprüfung unbedingt das Wissen der Apotheker mit einbezogen werden“, findet Fishman. Im ambulanten Sektor ist dies in der Schweiz bereits der Fall. So können sich Patienten, die mindestens vier Medikamente über drei Monate einnehmen, in ihrer Apotheke bezüglich der Dosierung oder unerwünschter Nebenwirkungen beraten lassen. „Dieses sehr niederschwellige Angebot, welches von der Grundversicherung vergütet wird, kennen leider zu wenig chronisch kranke Menschen“, so Fishman. In einigen Kantonen gibt es bereits Modelle, bei denen Apotheker für die Medikation der Heimbewohner mitverantwortlich sind.

Auch eine Pflegefachperson kann bei der täglichen Medikamentenabgabe den Gesundheitszustand des Patienten beobachten, Verschlechterungen oder Nebenwirkungen an den behandelnden Arzt rückmelden und so zur Versorgungsqualität von älteren Menschen beitragen. Die Patienten selbst können beispielsweise mit Hilfe eines Medikationsplans auf die richtige Einnahme ihrer Medikamente achten.

Cochrane Evidenz

Ein aktualisierter Cochrane Review  widmet sich ebenfalls der Übermedikation bei älteren Menschen. Darin wurden 32 Studien aus 12 Ländern – darunter Deutschland, USA, Irland oder Kanada – eingeschlossen, welche die Wirksamkeit von Maßnahmen zum verbesserten Medikamenteneinsatzes mit dem sonst üblichen Einsatz verglichen. Die insgesamt 28’672 Teilnehmenden waren über 65 Jahre alt und litten an mindestens einer chronischen Erkrankung – wie Asthma, Diabetes, Fettstoffwechselstörung, Bluthochdruck, kardiovaskuläre Erkrankungen (inklusive Herzschwäche) oder Demenz. Maßnahmen beinhalteten beispielsweise computergestützte Entscheidungshilfen oder Schulungen für Haus- und Heimärzte, Apotheker oder Pflegefachpersonen, mit deren Hilfe die Medikamentenlisten regelmäßig überprüft und die Therapie überwacht wurden.

Diese Massnahmen trugen jedoch nicht eindeutig zu einer klinisch signifikanten Verbesserung der Teilnehmenden bei. Auch reduzierten sich die Krankenhausaufenthalte durch die Überprüfung der Medikamente nicht oder nur kaum. Gleiches zeigte sich auch bei der Lebensqualität: Diese verbesserte sich kaum oder gar nicht. Die Autoren konnten jedoch zeigen, dass potentiell weniger Medikamente verschrieben wurden. Dies konnte aber nur in zwei Studien beurteilt werden, sodass die Ergebnisse mit Vorsicht interpretiert werden müssen.

Zusammenarbeit aller Beteiligten

Das Wissen, warum ältere Menschen häufig zu viele Medikamente einnehmen und welche Wechselwirkungen auftreten können, ist bereits vorhanden. Einige Maßnahmen, um eine Übermedikation zu verhindern, wurden in verschiedenen Ländern bereits eingeführt und umgesetzt. Nichtsdestotrotz muss noch weiter erforscht werden, welche Maßnahmen tatsächlich wirksam und praktikabel sind. Eins ist jedoch sicher: Es braucht die Mitarbeit, Stärkung und Sensibilisierung aller Beteiligten – vom Haus- oder Heimarzt und den Pflegenden über den Apotheker bis hin zum Patienten und dessen Angehörigen.

 

Massnahmen im deutschsprachigen Raum zur Verbesserung der Medikamentensicherheit:

Deutschland: Seit 2008 besteht der Aktionsplan des Bundesministeriums für Gesundheit zur Verbesserung der Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS) in Deutschland und umfasst insgesamt 42 Massnahmen. Ein wichtiges Element ist die Einführung des bundeseinheitlichen Medikationsplans seit Oktober 2016. Auf diesen haben alle gesetzlich versicherten Patienten Anrecht, wenn sie mindestens drei verordnete Medikamente gleichzeitig einnehmen.

Österreich: Hier setzt sich die Plattform Patientensicherheit für die Sicherheit von Patientinnen und Patienten ein. Das unabhängige, nationale Netzwerk besteht seit 2008. Die österreichische Sozialversicherung hat in Zusammenarbeit mit medizinischen Fachgesellschaften zudem 2014 eine Informationskampagne „Vorsicht Wechselwirkung!“ für Ärzte und Patienten gestartet. Die elektronische Gesundheitsakte mit einer elektronischen Liste zur Medikation soll zukünftig auch helfen einen Überblick über die verschriebenen Medikamente zu wahren und besser zu erkennen, ob Medikamente zusammenpassen. Diese soll alle Medikamente, die innerhalb eines Jahres verschrieben werden, beinhalten und für behandelnde Ärzte, Apotheker und Patienten zugänglich sein. Der e-Medikationsplan wird schrittweise in Österreich eingeführt .

Schweiz: Die Stiftung Patientensicherheit Schweiz engagiert sich seit 2003 mit verschiedenen Programmen für die Patientensicherheit. In Bezug auf Medikamente engagiert sich die Stiftung mit zwei Pilotprogrammen: „progress! Sichere Medikation an Schnittstellen“ und „progress! Sichere Medikation in Pflegeheimen“, wie auch mit diversen Forschungsprojekten.
Ob und wie ein flächendeckender Medikationsplan eingeführt wird, wird momentan in der Schweizer Gesundheitspolitik diskutiert.

Text: Anne Borchard

*Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die gleichzeitige Verwendung geschlechtsspezifischer Sprachformen verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen gelten gleichermaßen für alle Geschlechter.