Der Herbst-Winter-Depression zuvorkommen

Herbst-Winter-Depression kehrt bei den meisten Betroffenen jährlich wieder, sobald die Tage kürzer werden. Dieses regelmäßige Auftreten bietet die Möglichkeit, vorbeugend einzugreifen. Doch ob solche Maßnahmen wirklich helfen, bleibt nach wie vor unklar.

So schön der Herbst für viele Menschen ist – für manche markiert er den Beginn einer gefürchteten Zeit. Rund 2,5% der Bevölkerung in unseren Breiten leiden an Herbst-Winter-Depression (1,2). Das ist eine Form der Depression, die im Herbst beginnt und erst im Frühling wieder aufhört. Man spricht dann von einer Herbst-Winter-Depression, wenn depressive Episoden in mindestens zwei aufeinanderfolgenden Jahren im Herbst bzw. Winter auftreten und nicht durch andere Faktoren erklärt werden können (z.B.: Arbeitsplatzverlust bei Saisonarbeitern und –arbeiterinnen) (3).

Mit Herbst-Winter-Depression ist übrigens nicht die leichte Wintermüdigkeit gemeint, die wir wahrscheinlich alle kennen. Eine Herbst-Winter-Depression stellt für Betroffene eine wirkliche Belastung dar. In den depressiven Phasen erfüllt sie eine tiefe Traurigkeit, ihnen fehlen Energie und Antrieb. Sie ziehen sich sozial zurück und auch im Beruf haben sie Schwierigkeiten sich zu konzentrieren und ihre Leistung zu bringen (2,4).

Woher kommt die Herbst-Winter-Depression?

Die genauen Ursachen der Herbst-Winter-Depression sind noch nicht restlos geklärt. Es wird vermutet, dass der Mangel an Sonnenlicht, der mit der dunklen Jahreszeit einhergeht, die innere Uhr einiger Menschen durcheinanderbringt und zu einem Ungleichgewicht im Hormon- und Neurotransmittersystem führt (5). Auch genetische und psychologische Faktoren könnten bei der Entstehung der Erkrankung eine Rolle spielen.

Licht ins Dunkel bringen

Wenn die Depression einmal da ist, also in der akuten Phase, empfiehlt die Nationale Versorgungs-Leitlinie zu Behandlung unipolarer Depression in Deutschland Lichttherapie als Therapie erster Wahl (6). Bei der Lichttherapie sitzt man vor einer Lampe, die weißes fluoreszierendes Licht mit einer Beleuchtungsstärke von 10.000 Lux ausstrahlt. Dieses Licht ist der Sonneneinstrahlung an einem sonnigen Tag im Freien sehr ähnlich; die ultraviolette Strahlung wird allerdings herausgefiltert. Empfohlen wird in den Wintermonaten kontinuierlich morgens für ca. 30-45 Minuten mit geöffneten Augen vor so einer Lampe zu sitzen (6). Auch Selektive-Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) werden als Therapie erster Wahl bei akuter Herbst-Winter-Depression empfohlen. Sollten diese Behandlungen nicht wirken, soll eine Psychotherapie versucht werden (6).

Der Depression zuvorkommen

Durch das wiederkehrende Muster der Herbst-Winter-Depression stellt sich für viele aber die Frage: Was kann man machen, damit die Depression gar nicht wiederkommt? Kann man vielleicht schon in Zeiten, in denen es einem noch gut geht, eine Behandlung starten und so eine depressive Episode verhindern?

Empfehlungen dazu findet man in der Nationalen Versorgungs-Leitlinie nicht. Dennoch scheint dieses Vorgehen in der Praxis verbreitet zu sein. In Deutschland, Österreich und der Schweiz, gaben 81 von 100 psychiatrischen Einrichtungen an, dass sie ihren Patienten und Patientinnen präventive Maßnahmen empfehlen; am häufigsten: Lebensstilinterventionen (z.B. Spaziergänge im Freien), Antidepressiva, Psychotherapie und Lichttherapie (7).

Auch Betroffene wünschen sich mehr Informationen darüber, ob und was sie vorbeugend machen könnten. Für viele trübt die Krankheit nämlich nicht nur den Herbst und Winter sondern auch den eigentlich symptomfreien Sommer. Denn die Angst vor dem nächsten Winter und den negativen Gefühlen die damit vielleicht wiederkommen, kann die sommerliche Zeit trüben (8).

Evidenz zur Vorbeugung von Herbst-Winter-Depression limitiert

Gemeinsam mit Forschern und Forscherinnen aus den USA und der Medizinischen Universität Wien haben wir bei Cochrane Österreich vier Cochrane Reviews zur Prävention von Herbst-Winterdepression aktualisiert. Wir haben Studien gesucht, in denen Personen, die in der Vergangenheit bereits an Herbst-Winter-Depression litten, eine Therapie noch vor Beginn der ersten depressiven Symptome starteten. So viel schon mal vorweg: die Studienlage zu diesem Thema ist nach wie vor sehr limitiert.

Der Review zu Lichttherapie als Vorbeugung von Herbst-Winterdepression beinhaltet weiterhin nur eine kleine Studie (46 Personen) mit methodischen Limitationen und lässt daher keine Schlüsse zu, ob der vorbeugende Einsatz von Lichttherapie die Entstehung einer depressiven Episode bei Personen, die in der Vergangenheit unter Herbst-Winterdepression litten, verhindern kann.

Drei randomisiert kontrollierte Studien mit Daten zu 1100 Personen geben Hinweise, dass die vorbeugende Einnahme des Antidepressivums Bupropion extended release das Auftreten von depressiven Episoden im nächsten Winter reduzieren kann. Allerdings berichteten Personen, die das Antidepressivum einnahmen auch etwas häufiger von Nebenwirkungen wie Kopfschmerzen, Übelkeit und Schlafstörungen, als jene in der Placebo-Gruppe. Die Vertrauenswürdigkeit der Evidenz wurde als moderat eingeschätzt.

Zu Psychotherapie konnten wir eine kleine Studie mit 46 Personen ausfindig machen, die präventive kognitive Verhaltenstherapie im Vergleich zu keiner präventiven Behandlung untersuchte. Die Teilnehmer und Teilnehmerinnen der Studie entwickelten jedoch in beiden Gruppen ähnlich häufig eine depressive Episode. Auch die Schwere der entwickelten Depression war mit und ohne Therapie ähnlich. Die kleine Studiengröße und methodische Limitationen lassen auch hier keine validen Schlussfolgerungen über Wirksamkeit bzw. Unwirksamkeit dieser Intervention zu. Zu präventiven Einsatz anderen Formen der Psychotherapie konnten wir keine Studien identifizieren.

Der vierte Review suchte nach Studien, die den präventiven Einsatz von Melatonin bzw. Agomelatin (chemische Verbindung, die mit Melatonin strukturell verwandt ist) untersuchten. Wir identifizierten eine Studie mit 199 Personen. Diese zeigte keinen klaren Vor- oder Nachteil von Agomelatin und lässt daher keine Schlüsse über die Wirksamkeit und Sicherheit von Agomelatin zur Vorbeugung von Herbst-Winterdepression zu. Zu Melatonin wurde keine Studie gefunden.

Mehr Studien, bitte!

In der Praxis werden Behandlungen, die eigentlich für die Akutphase vorgesehen sind, anscheinend auch präventiv eingesetzt. Ob das aber wirklich wirksam und sicher ist, lässt sich bei der aktuellen Studienlage nicht sagen. Einzig für den präventiven Einsatz von Bupropion extended release gab es Hinweise auf eine Wirksamkeit. Von Betroffenen wissen wir aber, dass einige Personen eine Abneigung gegen Antidepressiva haben und lieber nicht-medikamentöse Therapien verwenden würden (8). Bessere Einzelstudien, die auch unterschiedliche Behandlungsalternativen vergleichen sind unbedingt notwendig, damit Betroffene mit ihren Ärztinnen und Ärzten eine informierte Entscheidung treffen können.

Text: Barbara Nußbaumer-Streit

Referenzen:
1. Wirz-Justice A, Graw P, Krauchi K, Wacker HR. Seasonality in affective disorders in Switzerland. Acta Psychiatr Scand Suppl 2003; (418): 92-95.
2. Pjrek E, Baldinger-Melich P, Spies M, Papageorgiou K, Kasper S, Winkler D. Epidemiology and socioeconomic impact of seasonal affective disorder in Austria. Eur Psychiatry 2016; 32: 28-33.
3. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2013.
4. Rastad C, Wetterberg L, Martin C. Patients‘ Experience of Winter Depression and Light Room Treatment. Psychiatry J 2017; 2017: 6867957.
5. Levitan RD. The chronobiology and neurobiology of winter seasonal affective disorder. Dialogues Clin Neurosci 2007; 9(3): 315-324.
6. DGPPN, BÄK, KBV, AWMF, AKDÄ, BPTK et al. S3-Leitlinie/Nationale Versorgungs-Leitlinie Unipolare Depression – Langfassung. Deutschland: DGPPN BÄK KBV AWMF AdkÄ BPtK BApK DAGSHG DEGAM DGPM DGPs DGRW für die Leitliniengruppe Unipolare Depression; 2015.
7. Nussbaumer-Streit B, Winkler D, Spies M, Kasper S, Pjrek E. Prevention of seasonal affective disorder in daily clinical practice: results of a survey in German-speaking countries. BMC Psychiatry 2017; 17(1): 247.
8. Nussbaumer-Streit B, Pjrek E, Kien C, Gartlehner G, Bartova L, Friedrich M-E et al. Implementing prevention of seasonal affective disorder from patients‘ and physicians‘ perspectives – a qualitative study. BMC Psychiatry 2018; 18(1): 372-372.

Gut informierte Kommunikation zwischen Arzt und Patient – das GAP-Projekt

In den vorangegangenen Beiträgen unserer Blogserie „Wenn der Rücken schmerzt“ haben wir aktuelle Cochrane Evidenz zu verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten für den unspezifischen Kreuzschmerz vorgestellt. In diesem letzten Beitrag möchten wir das „GAP-Projekt“ vorstellen, ein  Forschungsprojekt, in dem eine neue Versorgungsform für Menschen mit unspezifischen Kreuzschmerzen erprobt wird.

Im Dschungel der Informationen

Wir alle wissen, dass Informationen zu Gesundheitsproblemen nicht immer vertrauenswürdig sind. Informationen zu Kreuzschmerzen stellen hier keine Ausnahme dar. Manchmal spiegeln sie den Glauben oder die Überzeugungen derer wider, die sie erstellt haben, nicht aber den aktuellen, wissenschaftlichen Kenntnisstand. Und manchmal sind sie bewusst dazu konzipiert, Behandlungen zu „verkaufen“, selbst wenn es für ihre Wirksamkeit keinen wissenschaftlichen Beleg gibt oder es sogar Belege dafür gibt, dass sie nicht wirksam oder möglicherweise schädlich sind.

Die große Fülle an Informationen, die es in den Medien zu Kreuzschmerzen gibt, und die Tatsache, dass diese häufig „ungefiltert“ sind, macht es sehr schwierig zu beurteilen, welche Informationen vertrauenswürdig sind, und welche nicht. Der Umgang mit Informationen zu Gesundheitsproblemen ist aber nicht nur für Patienten und Laien schwierig. So ist es für Ärzte und Therapeuten nicht leicht, immer auf dem aktuellen wissenschaftlichen Kenntnisstand zur bestmöglichen Behandlung eines Gesundheitsproblems zu sein. Zu den häufig genannten Schwierigkeiten bei der Nutzung neuer wissenschaftlicher Erkenntnisse zählt, dass viele wissenschaftliche Veröffentlichungen nur in englischer Sprache verfügbar sind, dass der Zugang zu wissenschaftlichen Veröffentlichungen häufig kompliziert und teuer ist, und dass die notwendige Zeit für den Informationsbezug vor allem in der konkreten Entscheidungssituation nicht ausreicht.

Mit unserer Serie „Wenn der Rücken schmerzt“ wollten wir diesem Problem etwas entgegensetzen, in dem wir Ihnen vertrauenswürdige Informationen aus Cochrane Reviews zu verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten für den unspezifischen Kreuzschmerz zusammengestellt haben.

GAP – Gut informierte Kommunikation zwischen Arzt und Patient

Das GAP-Projekt nimmt sich der oben genannten Probleme in einer besonderen Weise an. „Herzstück“ des Projekts ist ein speziell entwickeltes Internetportal, das Patienten und Allgemeinmedizinern evidenzbasierte, vertrauenswürdige Informationen zum unspezifischen Kreuzschmerz zur Verfügung stellt. Das GAP-Projekt untersucht, ob die Nutzung des Portals die Kommunikation zwischen Patienten und behandelndem Arzt und ihre „Informiertheit“ verbessert. Zudem wird untersucht, inwieweit sich dadurch Arbeitsunfähigkeitstage und Gesundheitskosten verringern.

Dr. Sebastian Voigt-Radloff, Wissenschaftler im Institut für Evidenz in der Medizin (für Cochrane Deutschland Stiftung), leitet das Projekt. Neben Cochrane Deutschland (und anderen Abteilungen der Universität Freiburg) sind das Allgemeinmedizinische Institut am Universitätsklinikum Erlangen, der BKK Landesverband Bayern und Kommunikationswissenschaftler der TU Dortmund beteiligt. Das GAP-Projekt wird mit insgesamt rund 2,3 Mio Euro vom Innovationsfonds gefördert.

Wir haben Herrn Dr. Voigt-Radloff für ein Interview zum GAP-Projekt gewinnen können:

Was hat Sie auf die Idee für das GAP-Projekt gebracht? Warum halten Sie es für wichtig, und was versprechen Sie sich davon?

Cochrane International und Cochrane Deutschland arbeiten seit vielen Jahren daran, dass Patienten gute und verständliche Informationen zur Wirksamkeit von Therapieverfahren erhalten. Denn nur so können sie gemeinsam mit dem Arzt ihres Vertrauens kluge Behandlungsentscheidung treffen. Der BKK (Betriebskrankenkassen) Landesverband Bayern kam vor einiger Zeit auf Cochrane Deutschland zu und wollte durch gute Informationen die Situation der vielen BKK-Versicherten mit Kreuzschmerzen verbessern. Kreuzschmerzen sind nicht nur weit verbreitet und äußerst lästig, sondern können sowohl die Arbeits- als auch Funktionsfähigkeit im Alltag sehr stark beeinträchtigen, und verringern damit die Lebensqualität vieler Menschen in Deutschland. Bei unspezifischen Kreuzschmerzen sind oft zu viele Spezialuntersuchungen im Spiel, manchmal auch große, aber oft unbegründete Sorgen der Betroffenen und ein unangemessener Trend hin zu passiven Therapiemaßnahmen wie Aktivitätsreduktion und schlecht kontrollierter Dauermedikation.

Gute Informationen für Ärzte UND Patienten mit Kreuzschmerzen können hier helfen. Mit guten Informationen meinen wir, dass sie erstens für Patienten gut verständlich sind, zweitens den aktuellen wissenschaftlichen Kenntnisstand widerspiegeln und drittens für Arzt und Patient zum Zeitpunkt der Beratungs- und Entscheidungssituation auch tatsächlich zur Verfügung stehen, und zwar in ausreichender Bandbreite, aber eben nicht in zu großer Menge. Der Info-Dschungel soll gelichtet werden. Denn ein Verirren im Dickicht raubt dem Arzt Zeit und dem Patienten den letzten Nerv.

Wer ist an dem Projekt beteiligt? Wo findet es statt?

Wir kooperieren mit forschenden Allgemeinmedizinern der Universität Freiburg und Universität Erlangen, mit Kommunikationswissenschaftlern der TU (Technischen Universität) Dortmund und mit einem großen Forschungsteam, das die Wirksamkeit des Internetportals prüft (Psychologen, Statistiker, Medizininformatiker, Physiotherapeuten, Gesundheitswissenschaftler und Gesundheitsökonomen). Die meiste Arbeit machen aber die Hausärzte vor Ort in Bayern. Sie beraten BKK-Versicherte mit Kreuzschmerz und laden sie zur Studienteilnahme ein. Hier arbeiten wir eng mit dem Bayrischen Hausärzte-Verband zusammen.

Wie kann man sich das Informationsportal vorstellen? Können Sie kurz beschrieben, wie es aufgebaut und gestaltet ist? Ist es frei zugänglich?

Um aussagefähige Studienergebnisse zu erhalten, darf nur ein vorher bestimmter Anteil an Hausärzten und Patienten Zugang zum Portal erhalten. Alle anderen Ärzte und Kreuzschmerzpatienten sollen alles machen wie bisher und erhalten daher keinen Zugang. Nur so können wir sicherstellen, dass eventuelle unterschiedliche Behandlungserfolge zwischen Portalnutzern und Nichtnutzern tatsächlich auf die Portalnutzung zurückführen sind. Wenn sich die Portalnutzung nach Beendigung der Studie als nützlich erwiesen hat, kann das Portal weiteren Nutzerkreisen zugänglich gemacht werden.

Das Portal heißt talamed Rückenschmerz. Das schwedische Wort „tala“ bedeutet „sprechen“ oder „reden“ und weist damit auf unseren Fokus der Kommunikationsverbesserung hin. talamed umfasst Informationen zu Ursachen, Symptomen und Behandlungenansätzen von unspezifischem Kreuzschmerz. Ein und dieselben Informationen sind für Arzt und Patient unterschiedlich aufbereitet. Der Arzt kann durch Literaturhinweise und Links tiefer in Detailinformationen „eintauchen“, aber auch gut verständliches „Erklärmaterial“ für den Patienten finden, einschließlich Videos und Grafiken. Der Patient findet übersichtliche und in verständlicher Sprache verfasste Texte, aber auch Grafiken, Erklärvideos oder Trainingsvideos für das aktive Üben zuhause. Für einen ersten Eindruck hier zwei „Schnappschüsse“ für Arzt und Patient.

Das Projekt beinhaltet mehrere Phasen. Können Sie diese Phasen kurz beschreiben?

Zur ersten Phase der Portalentwicklung haben wir die besten Informationen zu Kreuzschmerzen aus internationalen und nationalen Übersichtsarbeiten und medizinischen Leitlinien analysiert und in Informationseinheiten zusammengefasst. Gemeinsam mit Webdesignern und in stetiger Abstimmung mit Hausärzten, Patienten, Physiotherapeuten und Kommunikationswissenschaftlern wurden diese Informationseinheiten zu einem gut navigierbaren Prototyp zusammengestellt. Nach Pilotierung durch Hausärzte und Patienten wurde der Prototyp optimiert und dann der teilnehmenden Hausärzteschaft in Bayern über ein Login-System zur Verfügung gestellt.

In der Hauptphase der Studie wird das Portal genutzt und wir befragen Patienten und Ärzte vor und nach der Portalnutzung zur Arzt-Patienten-Kommunikation und zu ihrer „Informiertheit“. Dieselben Fragen stellen wir zu denselben Zeitpunkten den zufällig ausgewählten Nichtnutzern des Portals. Erst so entsteht der für die Wirksamkeitsforschung so wichtige Gruppenvergleich.

Parallel zu dieser Phase der talamed Nutzung und Überprüfung entwickelt unser Forschungsteam eine Suchmaschine für gute Gesundheitsinformationen im Internet auch jenseits von Kreuzschmerz. So wollen wir, falls das GAP-Projekt erfolgreich ist, schnell wertvolle Informationen auch für andere Gesundheitsprobleme zu Verfügung stellen können.

Was ist der aktuelle Stand des Projekts? Wann wird es voraussichtlich beendet sein? Gibt es schon irgendwelche Zwischenergebnisse oder -erkenntnisse?

Derzeit haben wir beim Forschungsförderer einen Antrag auf Projektverlängerung gestellt und rechnen daher erst Ende 2021 mit aussagefähigen Ergebnissen. Erstes Zwischenfazit: Es war absolut essentiell, dass alle Nutzergruppen, also Ärzte und Patienten, die Portalentwicklung stark mitgeprägt haben. Als weiteres Zwischenfazit können wir sagen, dass unser Ziel, möglichst viele Hausärzte inmitten ihres Praxisalltags für die Studie zu gewinnen, sehr ehrgeizig ist, das Informationsangebot im Portal dann aber als sehr wertvoll erachtet wird.

Was soll mit den Ergebnissen des Projektes geschehen?

Zeigt sich der Wert des Informationsangebots im Portal auch in der kritischen wissenschaftlichen Überprüfung, planen wir zum einen das Portal breiter zugänglich zu machen und zum anderen die Portalentwicklung für Kreuzschmerz als „Blaupause“ für andere Gesundheitsthemen heranzuziehen.

Gerne tragen wir damit auch zu gegebener Zeit zu einem nationalen Gesundheitsportal bei. Denn Cochrane Deutschland ist sich mit dem Bundesgesundheitsministerium darin einig, dass Verbrauchern in Deutschland kontinuierlich transparente, gut verständliche und evidenzbasierte Gesundheitsinformationen zum Zeitpunkt der Therapieentscheidung zur Verfügung stehen sollten.

Zum Schluss…

Wir bedanken uns bei Dr. Sebastian Voigt-Radloff für die Antworten auf unsere Fragen zum GAP-Projekt und wünschen dem GAP-Team alles Gute für die Fortführung des Projektes.
Mit diesem Beitrag endet unsere Themenserie „Wenn der Rücken schmerzt“. Wir hoffen, dass es uns gelungen ist, Ihnen mit den fünf Beiträgen einen guten und informativen Überblick über den wissenschaftlichen Kenntnisstand zur Behandlung des unspezifischen Kreuzschmerzes zu vermitteln. Selbstverständlich werden wir die Evidenz zu Rückenschmerzen und auch das GAP-Projekt weiter im Blick behalten und auch zukünftig über neue Erkenntnisse zu diesem Thema berichten.

Text: Cordula Braun und Sebastian Voigt-Radloff

Übersichtsarbeiten zu fairen Behandlungsvergleichen sollten systematisch sein

Dies ist der 21. Beitrag einer Blogserie zu einer Zusammenstellung von „Schlüsselkonzepten zur besseren Bewertung von Aussagen zu Behandlungen“, die im Rahmen des Informed Health Choices Projektes erarbeitet wurden. Jeder der insgesamt 36 Blogbeiträge befasst sich mit einem der Schlüsselkonzepte, die als wichtig dafür erachtet werden, Aussagen zu Wirkungen von Behandlungen besser verstehen und einordnen zu können.

Wenn es um die bestmögliche Behandlung geht, sollten wir nach Reviews suchen, welche die verfügbare Evidenz möglichst vollständig und systematisch zusammenfassen, und zwar aus folgendem Grund:
Angenommen, eine neue, spannende einzelne Studie behauptet, dass sich mit einem neuen Medikament („Medikament A“) die Erkrankung B wirksam behandeln lässt. Sind die Ergebnisse dieser einen Studie dann uneingeschränkt verlässlich?

Nein. Weiterlesen

Erleichtert, ängstlich, voller Reue? Die Konsequenzen eines nicht-invasiven Pränatal-Diagnostik-Tests (NIPT) auf die Psyche von Schwangeren

Schon immer treibt Schwangere die Sorge um, ob mit ihrem Kind auch alles in Ordnung ist. Inzwischen bietet die Medizin eine Reihe von Verfahren zur sogenannten Pränatal-Diagnostik an, insbesondere zum Auffinden eines Down-Syndroms beim ungeborenen Kind.

Am 19. September entschied der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) nach ausgiebiger Diskussion über ethische und medizinische Fragen, dass nicht-invasive Testverfahren zur Pränataldiagnostik (NIPT) des Down-Syndroms und anderer autosomaler Trisomien künftig in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen aufgenommen werden.

Ein NIP-Test basiert auf kleinsten Mengen kindlichen Erbguts, die sich aus einer Blutprobe der Mutter isolieren lassen. Er vermeidet so das Risiko einer Fehlgeburt, das mit einer herkömmlichen Fruchtwasseruntersuchung verbunden ist. Doch auch die neuen Tests bergen das Risiko einer Fehldiagnose und können zu einer großen psychischen Belastung der Eltern führen. Betroffene finden sich oft unvorbereitet in einer existenziellen Krise wieder: Sollen sie ihr Kind bekommen auch wenn es krank oder behindert ist? Und wie gehen sie damit um, wenn sich ein Testergebnis später als falsch herausstellt?

Am Institut für evidenzbasierte Medizin der Universität Freiburg, das zusammen mit der Cochrane Deutschland Stiftung die Arbeit des ehemaligen Deutschen Cochrane Zentrums fortführt, wollten wir wissen, was bisher über psychologische Konsequenzen bekannt ist, die mit der Inanspruchnahme eines NIPT auftreten können. Um Antworten auf diese Frage zu bekommen, erstellten wir im Rahmen des vom Bundesministerium für Bildung und Forschung geförderten Verbundprojektes mit der TU Dortmund (MEDIATE) einen sogenannten Scoping Review, dessen Ergebnisse nun kurz vor der Publikation stehen.

Die Methodik eines Scoping Reviews ermöglicht es, Wissen und Evidenz zu einem Forschungsthema systematisch zu identifizieren und einzuordnen und damit einen Überblick über den aktuellen Stand der Forschung zu bekommen.

Für unsere Arbeit durchsuchten wir systematisch die wissenschaftliche Literatur und identifizierten 7 relevante Studien. In diesen Studien wurden mit etablierten psychologischen Testverfahren Maße wie Angst, psychisches Leid oder Bedauern über Entscheidungen ermittelt, z.B. mit speziellen Fragebögen und anerkannten Mess-Skalen. Außerdem hatten einige Forscher Umfragen und Interviews durchgeführt, sowie moderierte Gruppengespräche – sogenannte Fokusgruppen – veranstaltet. Die meisten Studien untersuchten Frauen, die etwa aufgrund ihres höheren Alters ein erhöhtes Risiko für ein positives Ergebnis beim Down-Syndrom-Screening hatten.

Die Studien zeigten, dass die Ängste der werdenden Mütter in der Regel vom Zeitpunkt der Blutentnahme bis zum Zeitpunkt der Mitteilung des Testergebnisses nachließen. Wies das Testergebnis allerdings auf eine mögliche Trisomie des Ungeborenen hin, stiegen Angst und Sorge bei den betroffenen Frauen erwartungsgemäß. Für Frauen mit unauffälligem Testresultat gingen Ängste, insbesondere solche in Bezug auf das Kind, deutlich zurück.

Im Allgemeinen beschrieben die Studienteilnehmerinnen ihre Erfahrungen mit NIPT als positiv, d.h. Frauen mit einem unauffälligen Testergebnis fühlten sich dadurch ausreichend abgesichert. Nur eine sehr geringe Anzahl von Frauen hätte ein invasives Testverfahren bevorzugt, weil sie sich davon zuverlässigere Ergebnisse versprachen.

Insgesamt sind die Forschungserkenntnisse in diesem Bereich eher begrenzt; mehr Forschungsarbeit wäre notwendig. So gibt es nach unserem Kenntnisstand bisher weder Studien, welche die psychologischen und sozialen Langzeitfolgen eines NIPT für die Frauen untersuchen, noch solche zu den Auswirkungen auf ihre Partner. Die Ergebnisse unserer Arbeit bestätigen die große Bedeutung, die eine Entscheidung für oder gegen NIPT, das Warten auf den Test und dessen Ergebnisse auf das psychische Wohlergehen von Schwangeren haben. Sie unterstreichen die Notwendigkeit, werdende Eltern vor der Durchführung von NIPT nicht nur auf mögliche ethische und medizinische Fragestellungen, sondern auch auf kurz- oder langfristige psychosoziale Folgen vorzubereiten und ihnen entsprechende Hilfsangebote zu machen.

Text: Jasmin Gauch, Valérie Labonté, Georg Rüschemeyer

Mehr Informationen:
Unabhängige Informationen der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung rund um das Thema Pränataldiagnostik

Kreuzschmerzen: Wann ist eine umfassende Behandlungsstrategie sinnvoll?

Die Gründe für Kreuzschmerzen können vielfältig sein. Da stellt sich die Frage, ob es bei der Behandlung von Kreuzschmerzen nicht auch einer umfassenden Behandlungsstrategie bedarf. Also einer Strategie, die auf die Beseitigung der unterschiedlichen Ursachen abzielt und bei der verschiedene Berufsgruppen einbezogen werden. Dieser vierte Beitrag unserer Serie „Wenn der Rücken schmerzt“ soll darüber Aufschluss geben.

Langes ununterbrochenes Sitzen vor dem Computer, ungewohnte oder einseitige Belastungen (für mich als Mutter ist es nach wie vor ein Rätsel, wie man ein Kleinkind rückenschonend aus einem Gitterbett hochnehmen kann oder die Babyschale ohne Verrenkungen aus dem Auto bekommt), vor allem aber ein Mangel an Bewegung zählen zu den möglichen Ursachen für Kreuzschmerzen. In den meisten Fällen lassen sich die Kreuzschmerzen dabei keiner spezifischen körperlichen Ursache (wie zum Beispiel einem Wirbelbruch oder einer Tumorerkrankung) zuschreiben und werden demnach von medizinischen Fachpersonen als unspezifisch bezeichnet. Die Schmerzen können von verschiedenen Strukturen, zum Beispiel den Rückenmuskeln, kommen, ohne dass ein wirklicher „Schaden“ vorliegt. Neben diesen körperlichen Gründen für Kreuzschmerzen, gibt es aber noch zahlreiche andere, nicht-körperliche, Faktoren, die Kreuzschmerzen begünstigen oder auslösen können.

Niedergeschlagenheit, Stress, Unzufriedenheit im Job – die Ursachen sind weitreichend

Psychische Belastungen, wie beispielsweise Niedergeschlagenheit, Stress oder Gefühle wie Hoffnungslosigkeit und Ängste, können Ursachen für Kreuzschmerzen sein; können aber auch dazu beitragen, dass akute Kreuzschmerzen in chronische Schmerzen übergehen.

Auch die soziale und berufliche Situation kann mehrere Gründe für Kreuzschmerzen liefern. Weitreichend akzeptiert ist, dass sowohl schwere körperliche Arbeit als auch mangelnde körperliche Belastung Kreuzschmerzen auslösen können. Weniger bewusst ist vielen, dass berufliche Umstände, wie Unzufriedenheit mit dem Job, Arbeitslosigkeit oder Mobbing, Kreuzschmerzen auslösen und zu anhaltenden Beschwerden beitragen können. Hier zeigt sich der enge Zusammenhang zwischen dem psychischen Wohlbefinden und körperlichen Beschwerden. Sowohl in Österreich, als auch in Deutschland sind Kreuzschmerzen die zweit-häufigste Diagnose für Krankmeldungen (nach den akuten Infektionen der oberen Atemwege).

Kurzum: die Ursachen für Kreuzschmerzen sollte grundsätzlich nicht ausschließlich in körperlichen Strukturen gesucht, sondern umfassend betrachtet werden.

Umfassende Behandlungsstrategien zur Behebung der Schmerzen

Die Erkenntnisse, dass neben körperlichen Problemen auch nicht-körperliche Ursachen wie psychische Belastungen, soziale und arbeitsplatzbezogene Faktoren Kreuzschmerzen verstärken oder verlängern können, haben dazu geführt, dass umfassende Behandlungsstrategien, sog. multidisziplinäre biopsychosoziale Rehabilitationsprogramme, zur Behandlung von Kreuzschmerzen entwickelt wurden (1,2). Diese Programme haben zum Ziel, die ursächlichen Faktoren, die zu Kreuzschmerzen führen, umfassend zu ermitteln, zu verringern bzw. auszuschalten. So werden neben der Behandlung von körperlichen Symptomen (z. B. durch Physiotherapie oder Bewegungstraining), auch psychische Ursachen behandelt (z. B. durch Gesprächs- oder Verhaltenstherapien) sowie soziale und berufliche Belastungen (z. B. durch Beratung und Arbeitsplatzanpassungen) reduziert. Der Begriff „biopsychosozial“ zeigt dabei an, dass diese Form der Behandlung eben nicht ausschließlich körperliche Faktoren („bio“) fokussiert, sondern auch psychische („psycho“) und soziale („sozial“). In der Regel sind an dieser Behandlungsform verschiedene Berufsgruppen beteiligt – daher auch die Bezeichnung „multidisziplinär“. Dies können medizinische Fachpersonen aus den Bereichen Medizin, Physiotherapie, Sporttherapie, Psychologie, Ergotherapie, Sozialarbeit oder Arbeitswissenschaften sein (1,2). Die genaue Zusammensetzung multidisziplinärer biopsychosozialer Rehabilitationsprogramme kann durchaus unterschiedlich sein.

Multidisziplinäre biopsychosoziale Rehabilitationsprogramme besser als keine speziellen Maßnahmen

Cochrane-Autorinnen und Autoren haben die Wirksamkeit von multidisziplinären Rehabilitationsprogrammen bei subakuten (1) und chronischen Kreuzschmerzen (2) untersucht. Als subakute Kreuzschmerzen wurden solche definiert, die 6-12 Wochen bestanden und als chronische solche, die länger als 12 Monate andauerten.

Die Programme mussten eine körperliche Komponente (z. B. eine medikamentöse Therapie oder Physiotherapie) in Kombination mit mindestens einer psychologischen, sozialen oder arbeitsbezogenen Komponente (oder einer Kombination aus diesen) enthalten. Zudem mussten an der Durchführung Fachpersonen aus mindestens zwei unterschiedlichen Bereichen beteiligt sein. Sechs Studien konnten gefunden werden, die multidisziplinäre Programme mit einer herkömmlichen Behandlung bei subakuten Kreuzschmerzen verglichen (1). Zu chronischen Kreuzschmerzen fand das Cochrane-Team 16 Studien die diesen Vergleich anstellten (2). Die Ergebnisse zeigten, dass sowohl bei subakuten als auch bei chronischen Kreuzschmerzen multidisziplinäre biopsychosoziale Rehabilitationsprogramme zu einer Verringerung der Kreuzschmerzen und zu geringeren Einschränkungen bei Alltagstätigkeiten bei den Betroffenen führten (1,2).

In den Studien, die Personen mit subakuten Kreuzschmerzen einschlossen, konnten zudem mehr Personen innerhalb von 12 Monaten wieder in die Arbeit zurückkehren und es kam zu weniger Krankenstandtagen. Diese positiven Auswirkungen bei den arbeitsbezogenen Aspekten konnten in den Studien mit chronischen Kreuzschmerzen nicht beobachtet werden. In keiner der eingeschlossenen Studien wurde von Nebenwirkungen berichtet (1).

Auch besser als eine alleinige Bewegungstherapie?

Es gilt weitgehend als gesichert, dass körperliche Bewegung wirksam zur Vorbeugung von Kreuzschmerzen ist und Kreuzschmerzepisoden verkürzt (3). Aber ist Bewegung allein auch wirksamer als ein multidisziplinäres biopsychosoziales Rehabilitationsprogramm? Zu subakuten Kreuzschmerzen konnten die Cochrane-Autorinnen und Autoren vier Studien finden, in denen multidisziplinäre biopsychosoziale Rehabilitationsprogramme mit einer anderen Behandlung (z. B. Physiotherapie, Beratung zu körperlicher Bewegung) verglichen wurden. Da in den einzelnen Studien unterschiedliche Aspekte untersucht wurden, konnten jeweils nur zwei Studien zusammengefasst werden. In diesen Zusammenfassungen kam man zu dem Ergebnis, dass die multidisziplinären biopsychosozialen Programme nicht besser als andere Behandlungen sind. Es konnten keine relevanten Unterschiede beim Schmerzempfinden, bei Einschränkungen in Alltagstätigkeiten und den Krankenstandtagen festgestellt werden. Da diese Ergebnisse auf jeweils nur zwei Studien beruhen, sollten diese nicht als endgültig betrachtet werden. Möglicherweise ändern sich diese Ergebnisse durch weitere, gut konzipierte Studien (1).

Zu chronischen Kreuzschmerzen wurden 19 Studien gefunden, die multidisziplinäre biopsychosoziale Rehabilitationsprogramme mit bewegungstherapeutischen Maßnahmen (z. B. Physiotherapie) verglichen. Personen mit chronischen Schmerzen, die diese umfassenden Programme erhielten, hatten danach geringere Schmerzen und weniger Einschränkungen bei Alltagstätigkeiten verglichen mit jenen, die nur bewegungstherapeutische Maßnahmen bekamen. Zudem war die Wahrscheinlichkeit, in den künftigen 6 bis 12 Monaten in die Arbeit zurückzukehren, nahezu doppelt so hoch wie bei den Personen mit ausschließlicher Bewegungstherapie. Interessanterweise war die Intensität der Maßnahme nicht ausschlaggebend für den Erfolg. So kam das Cochrane-Team beim Vergleich von sehr intensiven (über 100 Stunden Behandlung) und weniger intensiven Maßnahmen (unter 30 Stunden Behandlung) zu ähnlichen Ergebnissen (2).

Operation ≠ effektiv

Die Erwartung, dass sich Kreuzschmerzen nach einer Operation bessern, ist bei manchen Menschen hoch, besonders, wenn sich nach einer nicht-operativen Behandlung kein zufriedenstellender Behandlungserfolg einstellt. Eine Operation ist jedoch immer eine spezifische Maßnahme, die einer spezifischen Diagnose bedarf, und ist damit grundsätzlich nicht als Behandlungsoption für unspezifische Kreuzschmerzen zu betrachten. Dennoch sind Studien der Frage nachgegangen, wie wirksam eine multidisziplinäre biopsychosoziale Rehabilitation verglichen mit einer Operation bei chronischen Kreuzschmerzen ist.

Die zwei identifizierten Studien kamen zu dem Schluss, dass die Operation nicht besser als ein multidisziplinäres Rehabilitationsprogramm ist [2]. Es gab weder relevante Unterschiede bei den Kreuzschmerzen, noch bei Einschränkungen in Alltagstätigkeiten. Einen Unterschied gab es dennoch: Infolge der Operation kam es bei 25 von insgesamt 197 Personen zu Nebenwirkungen bzw. Komplikationen. Hingegen kam es bei keiner einzigen Person, die ein multidisziplinäres biopsychosoziales Rehabilitationsprogramm erhielt, zu einer Nebenwirkung bzw. Komplikation.

Bei der Interpretation der Ergebnisse aus den beiden hier vorgestellten Cochrane Reviews [1, 2] ist zu berücksichtigen, dass die Qualität der Evidenz variierte. Für den subakuten Kreuzschmerz wurde sie insgesamt als niedrig bis sehr niedrig bewertet, für den chronischen Kreuzschmerz als moderat bis niedrig. Dies bedeutet, dass den Ergebnissen nicht uneingeschränkt vertraut werden kann und zukünftige Forschung möglicherweise zu anderen Ergebnissen kommt.

Fazit

Ein umfassender Behandlungsansatz, dessen Ziel die Ermittlung und Verringerung bzw. Beseitigung der unterschiedlichen Ursachen für Kreuzschmerzen ist, und an dem verschiedene Berufsgruppen beteiligt sind, macht bei chronischen Kreuzschmerzen durchaus Sinn. Bei subakuten Kreuzschmerzen war dieser Ansatz im Vergleich zu keiner Maßnahme zwar erfolgreich, im Vergleich mit anderen Maßnahmen (z. B. Physiotherapie) jedoch nicht überlegen. Die Einbeziehung mehrerer Berufsgruppen bei der Behandlung von Kreuzschmerzen erfordert natürlich auch Ressourcen. Solche multidisziplinären biopsychosozialen Rehabilitationsprogramme können zeitaufwendig (man denke an die Zeit in Warteräumen und Praxen) und kostenintensiv sein. Die Cochrane-Autorinnen und Autoren sehen daher diesen umfassenden Ansatz am ehesten für Patientinnen und Patienten mit komplexen und schweren psychosozialen Belastungsfaktoren als geeignet an (2).

Ein Bewusstsein dafür zu schaffen, dass Kreuzschmerzen vielfältige Gründe haben können – also körperliche, psychische und soziale – und dass diese ggf. entsprechend umfassend in Angriff genommen werden sollten, ist jedoch durchaus bei jeglicher Art von Kreuzschmerzen sinnvoll. Möglicherweise kann alleine dadurch schon der eine oder andere Grund selbst behoben werden (z. B. durch die Integration kleiner Übungen in den Alltag oder die Anpassung des Arbeitsplatzes) und der Übergang von akuten zu chronischen Kreuzschmerzen verhindert werden.

Text: Dr. Daniela Schoberer

Quellen:
[1] Marin TJ, Van Eerd D, Irvin E, Couban R, Koes BW, Malmivaara A, van Tulder MW, Kamper SJ. Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for subacute low back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 6. Art. No.: CD002193. DOI: 10.1002/14651858.CD002193.pub2.
[2] Kamper SJ, Apeldoorn AT, Chiarotto A, Smeets RJ.E.M., Ostelo RWJG, Guzman J, van Tulder MW. Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for chronic low back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 9. Art. No.: CD000963. DOI: 10.1002/14651858.CD000963.pub3
[3] Nationale VersorgungsLeitlinie (2017) Nicht-spezifischer Kreuzschmerz. Langfassung, 2. Auflage, Version 1, AWMF-Register-Nr.: nvl-007. Abgerufen am 14.08.2019 unter: https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/nvl-007l_S3_Kreuzschmerz_2017-03.pdf

Über die Autorin: Dr. Daniela Schoberer ist Pflegewissenschafterin und Lektorin an der Medizinischen Universität Graz. Als ehemalige in der Pflegepraxis tätige Diplomkrankenpflegerin ist es ihr ein besonderes Anliegen, Wissen aus Studien für die Praxis lesbar und anwendbar aufzubereiten. Derzeit beschäftigt sie sich im Rahmen ihrer Tätigkeit an der Universität u.a. mit der laienverständlichen Darstellung von Cochrane-Evidenz. Damit möchte sie einen Beitrag zur besseren Verständlichkeit und somit zur Nutzung der Evidenz leisten.