Viel hilft viel! Oder? Zwischen Über- und Unterversorgung

Ein Drittel der Krankenhausaufenthalte in Deutschland sind überflüssig, knapp die Hälfte aller Magenspiegelungen in der Schweiz wäre nicht nötig. Rund die Hälfte der Erkälteten mit viralen Infektionen der oberen Atemwege bekommt in Schweden, Polen und Großbritannien ein Antibiotikum verschrieben obwohl solches nur bei bakteriellen Infektionen hilft.

Zu viele Medikamente, überflüssige Tests oder vermeidbare Krankenhausaufenthalte können PatientInnen sehr belasten – gesundheitlich, psychisch und finanziell. Überversorgung kostet auch unsere Gesundheitssyteme viel Geld, das letztlich alle Versicherten zahlen. Und während einige Kranke mehr Pflege erhalten als ihnen guttut, werden andere unterversorgt. Über- und Unterversorgung haben die AutorInnen einer vierteiligen Artikel-Serie über angemessene Gesundheitsversorgung beleuchtet, die kürzlich im Fachjournal The Lancet erschien und hier erläutert wird.

Überversorgung ist überflüssige Versorgung

Unter Überversorgung versteht man die Versorgung mit medizinischen Leistungen, die entweder überflüssig oder gar schädlich sind. Sie tritt weltweit auf, sogar in Ländern mit geringem und mittlerem Einkommen, in denen die Mittel für Gesundheitsversorgung knapp bemessen sind. In Tansania, Nepal oder Bangladesch beispielsweise steigen die Kaiserschnittraten bei Geburten, die aus medizinischer Sicht natürlich ablaufen könnten, unter anderem weil Kliniken oder privat niedergelassene Ärzte daran gut verdienen können.

Unterversorgung ist nicht ausreichende Versorgung

Gleichzeitig besteht in Tansania gravierende Unterversorgung in der Geburtshilfe: 50 % aller Geburten finden dort gänzlich ohne professionelle Hilfe statt. Gründe dafür können Kosten oder große Entfernungen zur nächsten medizinischen Einrichtung sein. Unterversorgung bedeutet, dass medizinische Dienste nicht gewährleistet werden, die mit hoher Wahrscheinlichkeit die Lebensqualität und -länge positiv beeinflussen würden. Auch Unterversorgung ist ein weltweites Phänomen.

Große Entfernungen können beispielsweise auch in Deutschland ein Problem sein: der Haus- & Fachärztemangel auf dem Land führt dazu, dass Kranke weite Strecken auf sich nehmen müssen und daher wichtige Untersuchungen vielleicht nicht in Anspruch nehmen. In einigen Schweizer Städten führt der Ärztemangel gar dazu, dass Praxen einen Aufnahmestopp verhängt haben. Und in Österreich fehlt es angesichts einer großen Pensionierungswelle an ärztlichem Nachwuchs. Beides führt zu langen Wartezeiten.

Kranke optimal zu versorgen war schon immer eine schwierige Aufgabe für Ärztinnen und Ärzte und ist es heutzutage auch für die Gesundheitssysteme. Leitfragen dazu sind: Welche Behandlung bringt einen Nutzen und welche schadet? Wieviel kostet eine Behandlung und wer zahlt? Was wollen PatientInnen und was brauchen sie?

Schlechte Versorgung hat verwobene und vielfältige Ursachen

Ursachen für schlechte Versorgung – sowohl Über- als auch Unterversorgung – lassen sich also nicht ganz einfach identifizieren. Geld, Wissen, Fehlannahmen, Macht, Politik und menschliche Beziehungen spielen eine Rolle.

Auf der individuellen Ebene kann fehlendes Vertrauen zwischen Kranken und medizinischem Personal zu suboptimalen oder gar schädlichen Behandlungen führen. Zum Beispiel würde die bessere Information von Patienten dazu führen, dass diese weniger medizinische Wahlleistungen wollen würden. Andererseits führen Ärztinnen und Ärzte wiederum gelegentlich überflüssige Untersuchungen durch, um im Falle einer Anklage auf der sicheren Seite zu stehen.

Auf Versorgungsebene begünstigt die Abrechnung pro Krankenhaustag beispielsweise längere Krankenhausaufenthalte als nötig. Erhalten Krankenhäuser dagegen ein Gesamtbudget kann das zu Unterversorgung und langen Wartezeiten führen. Zuzahlungen von Patientenseite reduzieren zwar den Missbrauch von medizinischen Diensten, können aber auch dazu führen, dass Patienten nötige Behandlungen oder Medikamente nicht erhalten, weil sie nicht zahlen wollen oder können.

Auch die verbreitete Annahme, dass neue und teure Behandlungen besser seien als bewährte und gegebenenfalls kostengünstigere kann zu Fehlbehandlungen führen. Andererseits tun sich Ärzte und Ärztinnen zuweilen schwer neue, gesicherte Erkenntnisse in ihren klinischen Alltag zu integrieren, wenn diese ihren bisherigen Überzeugungen widersprechen. Einer der Hauptgründe für Über- und Unterversorgung ist demnach das Ignorieren von vorhandener Evidenz. Hier setzt unter anderem Cochrane an, indem gesicherte Evidenz für Fachpublikum (zum Beispiel Cochrane Clinical Answers) und Interessierte (zum Beispiel Wissen was wirkt) verständlich und praxisbezogen aufbereitet wird.

Wie kann man Gesundheitssysteme bestmöglich gestalten?

Weitere Möglichkeiten zu besserer Versorgung – und damit zur Minimierung von Über- und Unterversorgung – zeigen die AutorInnen im letzten Artikel ihrer Serie auf: Dazu gehört eine universelle Krankenversicherung, damit alle notwendige und bezahlbare Gesundheitsleistungen in Anspruch nehmen können. Verfügbare Ressourcen müssten zudem so verteilt werden, dass die Bedürfnisse lokaler Bevölkerungen bestmöglich berücksichtigt werden. PatientInnen müssen sicher sein, dass sie die Versorgung bekommen, die sie benötigen. Sie sollten in Entscheidungen mit einbezogen werden und von kommerziellen Interessen geschützt sein. Medizintechnik-Folgenabschätzung (health technology assessment, HTA) zur Bewertung medizinischer Leistungen, sollte garantieren, dass sichere, wirksame und wirtschaftliche Leistungen optimal im Gesundheitssystem angeboten werden. Zudem müssten Ärzte und Ärztinnen genügend Zeit für die Betreuung ihrer PatientInnen haben, in deren Interesse handeln und sich dabei vom Gesundheitssystem, der Politik und dem Gesetzgeber unterstützt fühlen.

Text: Valérie Labonté

 

Alle 4 Artikel der Serie „Right Care“ (Zusammenfassung kostenlos, ganzer Artikel kostenpflichtig)

Evidence for overuse of medical services around the world
Brownlee et al. Lancet. 2017 Jan 6. doi: 10.1016/S0140-6736(16)32585-5.

Evidence for underuse of effective medical services around the world
Glasziou et al. Lancet. 2017 Jan 6. doi: 10.1016/S0140-6736(16)30946-1.

Drivers of poor medical care
Saini et al. Lancet. 2017 Jan 6. doi: 10.1016/S0140-6736(16)30947-3.

Levers for addressing medical underuse and overuse: achieving high-value health care
Elshaug et al. Lancet. 2017 Jan 6. doi: 10.1016/S0140-6736(16)32586-7.

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