1.9 Früher ist nicht unbedingt besser

Dies ist der Neunte einer Reihe von über 30 Blog-Artikeln, der sich auf die Schlüsselkonzepte zur besseren Bewertung von Aussagen zu Behandlungen bezieht, die vom IHC-Projekt (Informed Health Choices) entwickelt wurden. Jeder Blog-Artikel erklärt eines dieser Schlüsselkonzepte, um Aussagen zu Wirkungen von Behandlungen besser verstehen und einordnen zu können.

Rein intuitiv könnte man denken, dass, je früher man ein gesundheitliches Problem erkennt, desto besser ist es. Zu diesem Zweck wurden Screening-Programme eingeführt – um gesundheitliche Probleme zu entdecken, die sich bislang nicht in Symptomen manifestiert haben. Manchmal ist ein Screening nützlich, zum Beispiel zur Erkennung und zur Behandlung eines symptomlosen erhöhten Blutdrucks, um einer Herz-Kreislauf-Erkrankung vorzubeugen. Manchmal schadet jedoch ein Screening mehr als dass es dient.

Betrachten wir einmal einige Beispiele:

Wann Screening nützlich ist

Phenylketonurie (Abkürzung: PKU, auch Følling-Krankheit genannt) ist eine seltene Erbkrankheit (1). Kinder mit PKU können Phenylalanin, einen in Nahrungsmitteln wie Milch, Fleisch und Eiern enthaltenen Stoff, nicht abbauen. Ohne eine frühzeitige Behandlung können Kinder mit PKU einen schweren Hirnschaden, rezidivierendes Erbrechen und Tremor entwickeln. Glücklicherweise werden Säuglinge im Vereinigten Königreich im Rahmen eines Blut-Screenings im Alter von 5 Tagen auf diese Krankheit getestet  [füher in Deutschland](2). Aus der Ferse des Säuglings werden einige Tropfen Blut entnommen. Das Blut wird auf neun seltene, schwerwiegende, jedoch behandelbare Erkrankungen, darunter auch PKU, getestet. Bei einer frühzeitigen Diagnose und bei richtiger Behandlung sind die meisten Kinder in der Lage, ein gesundes Leben zu führen.

Wann Screening schädlich ist

Prostatakrebs ist der häufigste Krebs bei Männern im Vereinigten Königreich [sowie in Deutschland] (3). Es kann eine sehr ernsthafte Erkrankung sein und Metastasen können sich schnell in anderen Körperteilen bilden; wesentlich häufiger entwickelt sich Prostatakrebs jedoch langsam und stellt im Leben eines Mannes eventuell keine Gesundheitsbedrohung dar (4). Eine Behandlung von Prostatakrebs ist eher unangenehm und kann Inkontinenz und Impotenz zur Folge haben. Wie bei der PKU werden auch für das Screening auf Prostatakrebs Bluttests eingesetzt. Im Gegensatz zum Screening auf PKU sind die Bluttests zum Screening auf Prostatakrebs jedoch unzuverlässig.

Bei der Blutentnahme beim Mann wird die Konzentration des Prostataspezifischen Antigens (PSA) im Blut gemessen. Ein hoher PSA-Wert kann ein Zeichen für eine Krebserkrankung sein. Allerdings ist das Testergebnis bei einer von fünf Personen, die tatsächlich an Prostatakrebs erkrankt sind, beim Screening nicht positiv. Bei ihnen würde der Krebs bei einem solchen Screening also nicht erfasst (4).

Darüber hinaus können auch rezeptfreie Arzneimittel, Infektionen, nicht maligne Prostatatumoren eine hohe PSA-Konzentration bei Menschen verursachen. Diese würden daher positiv auf Prostatakrebs getestet, obwohl sie in Wirklichkeit vollkommen gesund sind. Diese Personen würden also fälschlicherweise glauben, sie hätten Krebs. Dies würde eine große seelische Belastung für die Personen darstellen.

Eine Untersuchung des Prostatakrebs-Screenings ergab, dass der aktuelle Test auf eine spezifische Substanz im Blut nicht in der Lage ist, eine Prostatakrebserkrankung mit einer entsprechenden Sicherheit zu bestätigen oder auszuschließen (5). Diese Unsicherheit stellt eindeutig ein Problem dar. Ein Screening sollte den Personen einen Hinweis auf ihren Gesundheitszustand geben und ihnen die Möglichkeit bieten, entsprechend zu reagieren, und sie nicht mit unglaubwürdigen Ergebnissen eines unpräzisen Screening-Tests belasten.

Wann sollte ein Screening durchgeführt werden?

• Wenn eine wirksame Behandlung für die Krankheit verfügbar ist, auf die im Screening getestet wird.
• Wenn eine Früherkennung einen Nutzen hat (d.h. die Personen, die vor dem Auftreten von Symptomen der Krankheit behandelt werden, müssen gegenüber Personen, die nach dem Auftreten von Symptomen behandelt werden, einen Vorteil haben).
UND
• Wenn die Screening-Methode entsprechend so präzise ist, dass eine Überdiagnose oder eine Unterdiagnose selten ist.

Wenn eine frühzeitige Erkennung die Gesundheit nicht verbessern kann, macht Screening keinen Sinn. Ein Screening mit unsicheren Ergebnissen ist häufig schlechter als gar kein Screening, da es den Patienten sehr verängstigen kann, und dazu führen kann, dass Personen eine Behandlung mit Nebenwirkungen erhalten, die gar keine Behandlung benötigt hätten. Und bei anderen kann es dazu führen, dass sie denken, sie sind gesund, wenn sie es in Wirklichkeit nicht sind. Eine Früherkennung, die sachgemäß durchgeführt wird, kann sehr nützlich sein, aber eine Früherkennung ist nicht notwendigerweise besser.

Man sollte nicht einfach davon ausgehen, dass eine frühzeitige Erkennung eines gesundheitlichen Problems sinnvoll ist, außer diese wurde tatsächlich nachgewiesen. Wir müssen die Evidenz betrachten. Um festzustellen, inwiefern eine Früherkennung zu besseren Ergebnissen führt, müssen faire Vergleiche von Personen, die ein Screening durchlaufen haben, mit Personen durchgeführt werden, die kein Screening durchlaufen haben.

Text: Ed Walsh

Übersetzt von: Brita Fiess

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Sie finden die weiteren Blog-Artikel dieser Reihe unter den Tags: #Schlüsselkonzepte #Key Concepts

Zu viel Medizin kann krank machen – Gemeinsam gut entscheiden gegen Überdiagnostik

Gewohntes zu hinterfragen ist oft nicht leicht, besonders in der Medizin nicht. Steile Hierarchien, Zeitmangel und fehlende Information verhindern oft nachhaltige Veränderungen. Die wären allerdings dringend notwendig, wie Studien zeigen. In Österreichs Gesundheitseinrichtungen wird viel gemacht, was bestenfalls unnötig, im schlimmsten Fall zum Nachteil von Patientinnen und Patienten ist. Und nicht zuletzt unser Gesundheitssystem finanziell belastet. Mit evidenzbasierten Methoden und in auch für Laien verständlicher Sprache informiert das Team der Initiative „Gemeinsam gut entscheiden – Choosing Wisely Austria“ darüber, welche Untersuchungen und Behandlungen mehr schaden als nützen.

Viel hilft viel?

Falls sie eine Frau sind, wann hatten Sie zuletzt einen Krebsabstrich zur Früherkennung von Gebärmutterhalskrebs – auch als PAP-Abstrich bezeichnet – beim Gynäkologen? Mit hoher Wahrscheinlichkeit ist das höchstens ein Jahr her. Das sagt zumindest die Statistik. Ein Test pro Jahr sei aber weder notwendig noch sinnvoll, sofern man nicht einer Hochrisikogruppe angehört, sagen Fachgesellschaften (1). 2016 wurde in einer Studie versucht, einen Überblick über risikoreiche und kostenintensive Untersuchungen bzw. Behandlungen zu geben, die unnötig häufig durchgeführt werden. Dabei wurde unter anderem der übermäßige Einsatz des PAP-Abstriches, in Österreich deutlich: In den Jahren 2012 und 2013 hatten insgesamt 124.582 Frauen einen Abstrich. 83.686 Frauen hatten zwei pro Jahr, fast 10.000 Frauen sogar fünf (1). Nicht eindeutige oder falsche Ergebnisse dieses Tests machen Angst und führen im schlimmsten Fall zu ungerechtfertigten Operationen. Das macht den PAP-Abstrich zu einem hervorragenden Beispiel für Überdiagnostik und Überbehandlung.

Noch weitreichendere Folgen können ungerechtfertigte chirurgische Eingriffe haben. Was sein muss, muss sein und was raus muss, muss raus – sollte man meinen. Was als notwendig erachtet wird, hängt aber nicht nur vom Gesundheitszustand, sondern in entscheidendem Maße auch vom Wohnort ab. Am Beispiel Rückenschmerzen veröffentlichte die Bertelsmann Stiftung in Deutschland eine Studie, die untersuchte, wie häufig Patientinnen und Patienten in welchen Teilen des Landes auf dem OP-Tisch landen – mit ein und derselben Diagnose. Sie zeigt ein wenig einheitliches Bild. In manchen Regionen wurde bei derselben Erkrankung dreizehnmal häufiger operiert als in anderen (2). Sollte es nicht allgemein gültige, objektive Leitlinien geben, die auf dem aktuellsten medizinischen Wissen aufbauen und darstellen was das Beste für Patienten ist?

Ein komplexes Problem

Meistens gibt es sie und sie werden nicht ausreichend gut kommuniziert. Manchmal sind sie aber auch schwammig formuliert, widersprüchlich oder sie fehlen ganz. Allzu oft entscheiden aber auch der „Hausbrauch“ eines Krankenhauses oder die persönlichen Vorlieben des Arztes oder der Ärztin über die Behandlung. Bei genauerer Betrachtung ist das Problem jedoch noch viel komplexer: Oft sind Ärztinnen und Ärzte gezwungen, dem Druck seitens der Patientinnen und Patienten nachzugeben, die sich bestimmte Behandlungen wünschen. Ein Beispiel sind Antibiotika beim meist viral verursachten grippalen Infekt. Die Zeit zu erklären, warum diese nicht wirken fehlt leider oft im Klinikalltag. Und nicht zuletzt spielt auch die Angst vor Behandlungsfehlern seitens der Medizinerinnen und Mediziner eine Rolle.

Aus diesen Problemen heraus entstand 2017 die Initiative „Gemeinsam gut entscheiden – Choosing Wisely Austria“. In Zusammenarbeit mit Österreichischen Fachgesellschaften werden die fünf wichtigsten Empfehlungen des jeweiligen Fachgebietes von Expertinnen und Experten ausgewählt. Das geschieht im demokratischen Delphi-Verfahren und wird so lange wiederholt, bis man sich auf die fünf wichtigsten Empfehlungen geeinigt hat. Das Team aus Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftlern von „Gemeinsam gut entscheiden – Choosing Wisely Austria“ prüft diese anschließend auf ihre Verlässlichkeit und belegt sie mit Zahlen und Fakten. Dadurch entstehen am Ende übersichtliche Top-5 Listen. Diese sollen auch für Laien verständlich sein und Ärztinnen und Ärzten dabei unterstützen, ihre PatientInnen zu informieren. Die Top 5 der Geriatrie und die Top 5 der Allgemeinmedizin sind schon fertig gestellt und als Broschüren und im Internet verfügbar, weitere Fachgebiete folgen.

Vorbild von „Gemeinsam gut entscheiden“ ist die Initiative Choosing Wisely in den USA, die inzwischen schon 18 andere Länder zu ähnlichen Initiativen inspiriert hat.

Die Top-5 Listen und mehr Informationen zur Initiative gibt’s auf www.gemeinsam-gut-entscheiden.at.

 

Text: Dr. Jana Meixner


Dr. Jana Meixner ist Medizinerin und Medizinjournalistin und arbeitet am Department für Evidenzbasierte Medizin und Klinische Epidemiologie an der Donau-Universität Krems in Österreich.

 

 

Gemeinsam Gut Entscheiden in der Schweiz und in Deutschland

In der Schweiz wurde 2017 ein Trägerverein „smarter medicine – Choosing Wisely Switzerland“ gegründet, mit dem Ziel neben der Veröffentlichung von Listen unnötiger Behandlungen auch frühzeitige Behandlungsplanung, interprofessionelle Absprachen zwischen ärztlichen, therapeutischen und pflegerischen Leistungserbringern und die Information der Öffentlichkeit zu fördern. Mehrere medizinische Fachgesellschaften haben bereits Top-5-Listen seit der Gründung des Trägervereins mit unnützen Behandlungen in ihrem Fachbereich veröffentlicht und weitere folgen laufend. Zudem hat «smarter medicine – Choosing Wisely Switzerland» im Oktober 2018 eine breite Kampagne für Patientinnen und Patienten lanciert.
Text: Anne Borchard

In Deutschland wurde im Jahr 2015 eine Ad Hoc Kommission zum Thema „Gemeinsam Klug Entscheiden“ von der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften oder AWMF gegründet. Die Arbeitsgemeinschaft zielt auf eine Verbesserung der Versorgungsqualität durch ausgewählte Empfehlungen zu prioritären Themen ab und betont unter anderem die bessere Entscheidungsfindung von Arzt und Patient und die gemeinsame fach- und berufsgruppenübergreifende Versorgung. Hierfür stellt sie Patienten oder Versorgungsaspekte zu Erkrankungen in den Mittelpunkt, und nicht die Fachgebiete. Ebenfalls stützt die Kommission die Professionalisierung von Ärzten und die Befähigung von Patienten, besser an der partizipativen Entscheidungsfindung teilzuhaben.
Text: Andrea Puhl

1. Sprenger M, Robausch M, Moser A. Quantifying low-value services by using routine data from Austrian primary care. European Journal of Public Health. 2016;26(6):912-6.
2. Faktencheck Rücken. Rückenschmerzbedingte Krankenhausaufenthalte und operative Eingriffe: Bertelsmann-Stiftung; 2017 [117]. Available from: https://www.bertelsmann-stiftung.de/fileadmin/files/BSt/Publikationen/GrauePublikationen/VV_FC_Rueckenoperationen_Studie_dt_final.pdf.

1.8 Mehr ist nicht notwendigerweise besser

Dies ist der Achte einer Reihe von über 30 Blog-Artikeln, der sich auf die Schlüsselkonzepte zur besseren Bewertung von Aussagen zu Behandlungen bezieht, die vom IHC-Projekt (Informed Health Choices) entwickelt wurden. Jeder Blog-Artikel erklärt eines dieser Schlüsselkonzepte, um Aussagen zu Wirkungen von Behandlungen besser verstehen und einordnen zu können.

Es erscheint logisch zu denken, dass wenn eine Behandlung wirksam ist, ein Mehr dieser Behandlung eine noch bessere Wirkung hat. Wenn es jedoch um Behandlungen geht, kann es tatsächlich ein „zu viel des Guten“ geben. Denn das richtige Maß für eine Behandlung zu finden, ist wie die richtige Wassertemperatur in der Dusche einzustellen…

Zu wenig Behandlung – und das Gesundheitsproblem wird nicht behoben; – man fühlt sich genauso unwohl wie unter einer kalten Dusche. Durch zu viel Behandlung kann man hingegen einen Schaden erleiden – so wie man sich unter einer zu heißen Dusche verbrühen kann. Genau die richtige Menge an Behandlung und das Problem kann verschwinden – es geht einem besser. Genau wie unter einer Dusche mit der richtigen Wassertemperatur.

Antihistamine

Leider ist ein Zuviel an Behandlung manchmal problematischer als sich unter der Dusche zu verbrühen. Orale Antihistamine können zum Beispiel zur Behandlung einer saisonalen allergischen Rhinitis, auch bekannt als Heuschnupfen, wirksam sein. Die Einnahme der richtigen Menge, also die richtige Dosierung und Dauer der Behandlung wie vom Arzt oder Apotheker verordnet bzw. gemäß der Anweisung in der Packungsbeilage können den Juckreiz der Augen lindern und bei einer verstopften Nase helfen [1][2].

Aber mehr davon einzunehmen kann gefährlich sein. Die Einnahme von zu vielen Antihistaminen kann zu Herzproblemen führen und die Koordination beeinflussen [3]. In schwerwiegenden Fällen können die daraus resultierenden Herzprobleme sogar tödlich sein [4]. Und genau deshalb ist es so wichtig, Behandlungen zu testen. Wenn Antihistamine niemals klinische Studien durchlaufen hätten, wüsste man nicht, welche Dosen nützlich und welche schädlich sind.

Vitamine

Was ist mit anderen Produkten, die keine Arzneimittel sind? Beispielsweise Vitamine – sie sind für die normale Funktion unseres Körpers unerlässlich. Aber macht es Sinn Vitaminpräparate einzunehmen und kann man davon auch zuviel zu sich nehmen?
Nach der Prüfung der dafür vorliegenden Evidenz durch das Scientific Advisory Committee on Nutrition (SACN) rückte Vitamin D besonders ins Licht der Aufmerksamkeit [5]. Der Review legt nahe, dass bei einigen Personen eine Nahrungsergänzung mit Vitamin D nötig ist, um sicherzustellen, dass ihre Knochen und Muskeln bestmöglich versorgt werden. Ein vor Kurzem veröffentlichter Cochrane Review ergab, dass eine Nahrungsergänzung mit Vitamin D wahrscheinlich die Anzahl schwerer Asthmaanfälle reduziert, wenn sie ergänzend zur normalen Asthmamedikation eingenommen wird [6].

Wie bei Arzneimitteln kann man auch bei Vitaminpräparaten zu viel einnehmen. Ein Zuviel an Vitamin D kann im Laufe der Zeit dazu führen, dass sich zu viel Kalzium im Blut anreichert. Dies kann die Knochen eher schädigen als ihnen nützen. Ein hoher Kalziumspiegel kann auch das Herz und die Nieren schädigen [7].

Brustkrebs

Die Ansicht, das ein Mehr an Behandlung besser sei, hat dazu geführt, dass viele Patientinnen mit Brustkrebs eine Behandlung erhalten haben, die einen vermeidbaren Schaden verursacht[8]. In den Anfangszeiten der Brustkrebsbehandlung glaubten Ärzte, dass sich der Krebs langsam von einem Ort zu einem anderen ausbreitet. Durch die operative Entfernung eines größeren Bereichs um die Brust, so dachten sie, wäre die Operation erfolgreicher. Einige Chirurgen gingen sogar soweit, auch die Eierstöcke der Patientin und manchmal sogar Arme auf derselben Seite wie der Brusttumor zu entfernen, nur weil sie dachten, je mehr man operativ entfernte, desto besser.

Dank der Forschungen, die seither durchgeführt wurden, weiß man nun, dass diese entstellenden Operationen unnötig und weniger extreme Behandlungen wirksam sind. Die „Mehr-ist-besser“-Mentalität hat aber wahrscheinlich dazu geführt, dass sich diese Erkenntnis aus der Evidenz nur langsam durchgesetzt hat, denn noch 2003 wurden in Japan 150 radikale Brust-OPs durchgeführt. Es ist wichtig, dass sich die im Gesundheitswesen Tätigen und die Öffentlichkeit gleichermaßen der Gefahren der „Mehr-ist-besser“-Mentalität bewusst sind, um unnötigen Schaden zu vermeiden.

Wie die oben stehenden Beispiele eindrücklich zeigen, ist es von großer Bedeutung, genau zu wissen, welche Dosierung und Dauer einer Behandlung benötigt wird. Das Testen von Behandlungen ermöglicht es uns festzustellen, welche Menge für eine gute Wirkung benötigt wird und dabei den Schaden einer zu großen Menge zu vermeiden. Es ist wichtig, sich stets dessen bewusst zu sein, dass die Steigerung der Dosis oder des Umfangs einer Behandlung häufig die Schäden vermehrt, ohne den Nutzen zu erhöhen.

Text: Ed Walsh

Übersetzt von: Brita Fiess

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1.7 Achten Sie auf bestehende Interessenkonflikte

Dies ist der siebte einer Reihe von über 30 Blog-Artikeln, der sich auf die Schlüsselkonzepte zur besseren Bewertung von Aussagen zu Behandlungen bezieht, die vom IHC-Projekt (Informed Health Choices) entwickelt wurden. Jeder Blog-Artikel erklärt eines dieser Schlüsselkonzepte, um Aussagen zu Wirkungen von Behandlungen besser verstehen und einordnen zu können.

Interessenkonflikte sind im Gesundheitswesen ein ziemlich heißes Eisen. Man geht mit diesem Problem häufig zu leicht, zu ignorant oder einfach zu unbekümmert um. Was sind eigentlich Interessenkonflikte und weshalb stellen sie ein Problem dar?
Wo genau liegt hier die Gefahr?

Interessenkonflikte sind „Umstände, die ein Risiko dafür darstellen, dass ein fachliches Urteil oder entsprechende Handlungen oder Maßnahmen bezüglich eines primären Interesses, durch ein sekundäres Interesse unangemessen beeinflusst werden.“ Unser primäres Interesse – als zukünftig im Gesundheitswesen Tätige – muss es sein, die besten Entscheidungen bezüglich von Behandlungen zu treffen. Dies erfordert von uns: 1) die beste verfügbare wissenschaftliche Evidenz; 2) die Wünsche unserer Patienten; 3) unser klinisches Urteil zu berücksichtigen. Ein „Desinteresse“ (d.h. kein Einfluss durch Überlegungen, die einem persönlichen Vorteil dienen) ist das Kennzeichen guter Forschung und Praxis.

Dennoch können zahlreiche Faktoren das Urteil eines Wissenschaftlers* oder Arztes beeinflussen, und es ihm erschweren, unparteiisch zu bleiben. Hierzu zählen beispielsweise das Einkommen, Belohnungen oder Geschenke von Pharmaunternehmen oder Sponsoren von Arzneimitteln und Medizinprodukten. Karriereaussichten und Macht können ebenfalls Quelle von Interessenkonflikten sein. Interessenkonflikte müssen nicht immer konkreter Natur sein. Sie können auch aus Verpflichtungen, Dankbarkeit, Respekt, Loyalität, Ideologien, politischen oder religiösen Anschauungen entstehen. Sämtliche dieser Gründe sind problematisch, da sie die Entscheidungen, die Wissenschaftler und Ärzte treffen, beeinflussen können. Und dies kann Patienten schaden.

Interessenkonflikte können zu einer verzerrten Evidenzbasis führen

Interessenkonflikte können zu Bias oder systematischer Verzerrung von Sponsoren (Firmen, die Studien sponsern) und/oder von Wissenschaftlern führen. Es gibt unzählige Arten, wie Entscheidungen zum eigenen Vorteil getroffen werden können. Dies kann vom offenen Betrug bis hin zu einer subtileren, unbewussten tendenziösen Verzerrung reichen. Tatsächlich können voreingenommene Wissenschaftler – ob absichtlich oder unabsichtlich – andere Arten von Bias (systematische Verzerrung) dazu nutzen, ihre persönlichen Interessen zu verfolgen. Zu den anderen Arten von Bias zählen bspw.: 1) Durch das Studiendesign bedingtes Bias (die Studie ist hier zugunsten der Behandlung des Sponsors aufgebaut); 2) Analysebedingtes Bias (die Analysemethoden werden zugunsten der Behandlung des Sponsors gewählt); 3) und/oder Verzerrungen in der Berichterstattung („Reporting-Bias“: hier ‚verdreht‘ der Forscher die Ergebnisse einer Studie, um den Nutzen einer Behandlung hervorzuheben, bzw. er verharmlost evtl. mögliche Schäden).

Voreingenommene Sponsoren oder Wissenschaftler veröffentlichen ihre Studie eventuell auch gar nicht, wenn ihre Ergebnisse eine bestimmte Behandlung nicht in einem günstigen Licht erscheinen lassen. Wenn man bedenkt, dass häufig sowieso eine beträchtliche Unsicherheit hinsichtlich der vorteilhaftesten Behandlung besteht, können bestehende Interessenkonflikte hier durchaus noch mehr Verwirrung stiften.

Die Geständnisse eines finnischen Medizinstudenten

Als ich Medizin studierte, spendierte mir ein Pharmaunternehmen einige nette Abendessen und Frühstücke. Jetzt nehme ich diese Einladungen nicht mehr an. Ich spüre, dass dies ein unnötiges und schreckliches Geschäftsmodell ist.

Die Begleitvorträge drehten sich um das Unternehmen und einige seiner Produkte. Eine Unternehmensvertreterin forderte uns auf, Aktien des Unternehmens zu kaufen. Ein großes Verkaufsargument war, dass das Unternehmen finnisch ist. Sie versuchte, an unseren Patriotismus zu appellieren. Die Unternehmensvertreterin versuchte also nicht nur, eine finanzielle Verflechtung über Aktien und Anteile zu schaffen, sondern wollte uns auch davon überzeugen, dass auch das Land, in dem eine Behandlung erfolgt, für uns von Bedeutung sein sollte. Ein weiterer Interessenkonflikt.

Zu dem damaligen Zeitpunkt erschien es mir nicht so falsch, Essenseinladungen und kostenlose Proben anzunehmen. Aber letztlich zahlen hierfür die Patienten.
Den kritischsten Blickwinkel zu dieser durchaus üblichen Praxis teilte ein Ausbilder in der Klinik, der warnte, dass „es keine kostenlosen Mahlzeiten gäbe“. Viele Menschen könnten sich hier jedoch die Frage stellen: Wie genau richtet all dies einen inakzeptablen Schaden an?

Nun, was mein Ausbilder damit meinte, war: Indem man an solchen Veranstaltungen teilnimmt, ermöglicht man es Marketing-Profis mit offensichtlichen Interessen, die eigenen Emotionen und Erinnerungen zu manipulieren, wenn doch das eigentliche Interesse nur die eigenen Patienten sein sollten. Das Ziel solcher Veranstaltungen ist deutlich: wir sollen dem Produkt oder den Produkten des Unternehmens gegenüber positiv eingestellt sein. Wir sollten jedoch ihrem Produkt gegenüber nur dann positiv eingestellt sein, wenn in einem fairen, systematischen Review Evidenz Wirksamkeit zeigen konnte, und es sich somit um ein nützliches Produkt handelt!

Wenn man das Ganze nun in einen größeren Rahmen stellt, fährt die Pharmaindustrie ihre Marketing-Strategie auf verschiedensten Wegen. Und die Unternehmen werden für ihre illegalen Marketing-Praktiken häufig bestraft.

Welche Evidenz liegt vor?

Wie kann man nun eigentlich wissen, ob die Evidenzbasis durch Interessenkonflikte verzerrt wird, inwiefern Interessenkonflikte die Entscheidungsfindung beeinflussen, und welche Auswirkungen das möglicherweise haben kann? Kurz gesagt, die Evidenz zeigt uns, dass:

Eine Finanzierung durch die Industrie in der Forschung mit industriefreundlichen Schlussfolgerungen verbunden ist (das heißt, bei Studien, die von der Industrie finanziert werden, ist es wesentlich wahrscheinlicher, dass ihre Schlussfolgerungen zugunsten des Arzneimittels oder des Medizinprodukts ausfallen, als es bei Studien der Fall ist, die nicht von einem Sponsor finanziert werden).
Industrie-finanzierte Studien unterliegen häufiger Beschränkungen bei der Veröffentlichung und beim Teilen von Daten als unabhängige Studien.
Ein systematischer Review von Werbeanzeigen von Pharma-Unternehmen in medizinischen Fachzeitschriften ergab, dass in einigen dieser Werbeanzeigen für pharmazeutische Produkte irreführende und mehrdeutige Behauptungen aufgestellt wurden. Wenn Informationen zu Risiken genannt wurden, wurden in diesen Werbeanzeigen meist nur die relativen Reduktionen des Risikos (und nicht die absoluten Risikoreduktionen) aufgeführt. Dies ist irreführend.
• In einer Studie wurde der Zusammenhang zwischen Zahlungen der Industrie an Ärzte und das Verschreibungsverhalten bei Marken-Statinprodukten im Vergleich zu generischen Statinen zur Senkung des Cholesterinspiegels untersuchte. Hierbei zeigte sich, dass Zahlungen durch die Industrie mit einer höheren Anzahl an Verschreibungen der Marken-Statinprodukte verbunden waren. Das heißt, je höher die Zahlungen an die Ärzte seitens der Firmen waren, desto mehr Marken-Statin verschrieben die Ärzte.
• Einige Verfasser klinischer Leitlinien dachten, dass ihre eigenen Verbindungen (zum Beispiel zu Pharmaunternehmen), insbesondere die ihrer Co-Autoren, einen Einfluss auf die Entwicklung von Richtlinien haben.

Hier könnten endlos weitere Beispiele für Studien aufgezählt werden, bei denen Interessenkonflikte die Evidenzbasis verzerren und die Entscheidungsfindung im Gesundheitswesen beeinflussen. Letztlich sollten wir alle darauf achten, dass wir nicht von Behauptungen von Personen mit Interessenkonflikten fehlgeleitet werden.

Text: Eero Teppo

Übersetzt von: Brita Fiess

Literaturhinweise

Klicken Sie hier für weitere Lernmaterialien, die das Schlüsselkonzept 1.7 verdeutlichen. Achten Sie auf bestehende Interessenkonflikte.

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*Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die gleichzeitige Verwendung geschlechtsspezifischer Sprachformen verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen gelten gleichermaßen für alle Geschlechter.

1.6 Die Meinung von Experten ist nicht immer richtig

Dies ist der sechste einer Reihe von über 30 Blog-Artikeln, der sich auf die Schlüsselkonzepte zur besseren Bewertung von Aussagen zu Behandlungen bezieht, die vom IHC-Projekt (Informed Health Choices) entwickelt wurden. Jeder Blog-Artikel erklärt eines dieser Schlüsselkonzepte, um Aussagen zu Wirkungen von Behandlungen besser verstehen und einordnen zu können.

Wenn irgendjemand eine Behauptung bezüglich einer Behandlung aufstellt, ist eine gesunde Prise Skepsis stets angeraten. Das ist auch dann angebracht, wenn es sich bei dieser Person um einen so genannten Experten handelt.

Wir müssen zwischen Personen unterscheiden, die Experten sind, weil sie die beste verfügbare wissenschaftliche Evidenz berücksichtigen, und Personen, die vorzugeben, Experten zu sein – oder als solche angesehen werden – die jedoch die Evidenz nicht berücksichtigen. Ganz klar: Eine „Expertenmeinung“ kann nur dann richtig sein, wenn sie auf der besten verfügbaren Evidenz beruht.

James Lind

Medizin darf kein stupides Auswendiglernen einer Doktrin sein – bei der die Meinung von Experten als die absolute Wahrheit betrachtet wird. Vielmehr ist hier proaktives, kritisches Denken gefordert. Behauptungen, die von Experten aufgestellt werden, müssen hinterfragt, und die den Behauptungen zugrundeliegenden Überlegungen und Evidenz bewertet werden.
Betrachten wir einmal einige Beispiele dafür, weshalb wir Expertenmeinungen nur dann vertrauen dürfen, wenn diese auf der besten verfügbaren Evidenz beruhen.

Von Obst hin zur Vermeidung einer unnötigen Knieoperation…

Ein klassischer Beleg dafür, wie sehr Experten falsch liegen können – und dafür, wie nur streng wissenschaftliche Forschung die Basis für Behauptungen zu Behandlungen sein kann – stammt aus dem Jahr 1747. Zu dieser Zeit war man sich nicht sicher, wie man Skorbut (Vitaminmangelkrankheit, die bei anhaltendem Fehlen von Vitamin C in der Nahrung bei Menschen auftritt am besten behandeln sollte. Die „Expertenmeinungen“ schwankten: Einige Fachleute empfahlen Essig, andere Schwefelsäure zur Behandlung. Schließlich war es der Chirurg James Lind, der mit einem entsprechenden Test die Lösung fand. Er verglich 6 Behandlungen sorgfältig und konnte nachweisen, dass Obst (Zitronen und Orangen) wirksamer als die alternativen Behandlungen waren, die die Fachleute zu diesem Zeitpunkt unterstützten.

Und 260 Jahre später ist es sogar in der Chirurgie keinen Deut anders…

Eine arthroskopische partielle Meniskektomie (eine bestimmte Art von Knieoperation) ist eine der am häufigsten durchgeführten orthopädischen Behandlungen. Die Theorie (d. h. die Erklärung dafür, weshalb dieser Eingriff wirksam ist) und die empfundene Wirksamkeit dieser Behandlung ist weithin von Ärzten anerkannt und wird entsprechend umgesetzt. Vor einigen Jahren kamen einigen Chirurgenteams jedoch Zweifel an der Wirksamkeit, sodass sie begannen, die Behandlung mit einer Scheinoperation zu vergleichen.

Eine umfassende Analyse sämtlicher vorhandener Evidenz ergab belastbare Ergebnisse, die belegen, dass die Zweifler im Recht waren. Die entsprechende durchschnittliche Wirkung einer Meniskektomie ist maximal gering. Dieses Ergebnis hat besonders für Ärzte bedeutende Implikationen. Ein konservativerer Behandlungsansatz (d.h. zuwarten ohne zu operieren) könnte nicht nur Geld sparen, sondern könnte Patienten eine Operation ersparen, die eventuell gar nicht erforderlich ist.

Weshalb Expertenmeinungen zur Wirkung von Behandlungen alleine nicht ausreichend sind…

Die grundlegende Idee der evidenzbasierten Praxis ist, dass man im Gesundheitswesen nur dann das Optimum erreicht, wenn man die beste klinische Evidenz, die beste klinische Erfahrung, und zudem die Wünsche der Patienten berücksichtigt. Expertenmeinungen alleine stellen keine ausreichend verlässliche Basis für medizinische Entscheidungen dar, auch nicht das alleinige Wissen um die Wirkung von Behandlungen.

Hier sind drei bedeutende Ideen kurz zusammengefasst:

1. Es geht nicht darum, wer etwas für wahr erklärt, sondern wie jemand etwas als wahr bewertet

Die Quelle einer Behauptung ist für den Wahrheitsgehalt der Behauptung nicht entscheidend. Nur der Prozess, der zum Erlangen des Wissens – durch umfassende Forschung – führt, gewährleistet zuverlässige Aussagen. Es geht darum, die Evidenz hinter einer Behauptung zu verstehen, und nicht einfach die Behauptung zu akzeptieren.

Weshalb sollte beispielsweise ein Laie der Behauptung Glauben schenken, dass das Universum ca. 14 Milliarden Jahre anstelle von Tausenden oder Trillionen Jahren alt ist? Man sollte die Behauptung nicht einfach akzeptieren, nur weil behauptet wird, dass sie wahr ist, sondern weil umfassende Berechnungen durchgeführt wurden, um diese Frage zu klären.

Je mehr man sich schlau darüber macht, wie eine bestimmte Schlussfolgerung gezogen wurde, oder weshalb eine bestimmte Behauptung aufgestellt wurde, umso weniger muss man sich „einfach nur“ auf die Behauptungen anderer „verlassen“.

2. Experten können verschiedener Meinung sein… wer hat also Recht?

Ärzte, Wissenschaftler, Patientenorganisationen und andere Kapazitäten sind hinsichtlich der Wirkung von Behandlungen häufig unterschiedlicher Meinung. Einige Meinungsverschiedenheiten und Kontroversen hinsichtlich von Behandlungsrichtlinien sind nur schwer zu vermeiden (bspw. wenn keine wissenschaftlichen Arbeiten zu einer bestimmten Behandlung oder einem gesundheitlichen Problem vorliegen). Bei anderen Meinungsverschiedenheiten kann es jedoch auch einfach nur daran liegen, dass die Wissenschaftler, Ärzte usw. systematische Reviews zu angemessenen Vergleichen von Behandlungen nicht entsprechend berücksichtigen.

Wenn nicht sämtliche vorhandene Evidenz zu einer bestimmten Behandlung berücksichtigt wird, sind Meinungsverschiedenheiten bezüglich der sichersten, wirksamsten Behandlungen unvermeidbar. Und wie andere Menschen auch, können. Experten befangen und anfällig für Denkfehler sein. Wenn also Ärzte einfach tun, was sie für das Richtige halten, anstatt ihre Entscheidungen auf sämtlicher verfügbarer Evidenz fußen zu lassen, setzen sie eventuell nicht die beste Behandlungsrichtlinie um. Und eine Abweichung von der aktuell besten Behandlungsrichtlinie kann schädlich sein.

3. Man sollte keine voreiligen Schlüsse ziehen…

Es gibt Hinweise, die dabei helfen können, vorherzusagen, ob Experten (oder ganz allgemein Personen) eine verlässliche Behauptung aufstellen. Man neigt bspw. vielleicht eher dazu, einer Behauptung Glauben zu schenken, die von einer Person aufgestellt wurde, die keine Interessenkonflikte hat. (Und im Gegensatz dazu, steht man vielleicht einer Behauptung über ein neues Wundermittel skeptisch gegenüber, wenn man feststellt, dass die Person, die die Behauptung aufstellt, finanzielle Verflechtungen mit der Pharmaindustrie hat!).
Dennoch gibt es keinen echten Ersatz für eine Behauptung, die auf einem systematischen Review der Evidenz beruht. Man sollte also keine voreiligen Schlüsse ziehen und davon ausgehen, dass ein „Experte“ Recht hat, nur weil er als „Experte“ betrachtet wird. Verlassen Sie sich bei der Wirkung von Behandlungen nicht auf Meinungen von Experten, außer deren Behauptungen beruhen auf einer fairen, systematischen Bewertung von Behandlungen.

Text: Eero Teppo

Übersetzt von: Brita Fiess

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